Informationen zu Probiotika

Probiotika

Die Darmflora

Innerhalb weniger Tage nach der Geburt erfolgt beim Säugling die Besiedelung des Magen-Darm-Traktes mit Bakterien. Die Art der Säuglingsnahrung (Muttermilch oder Kuhmilch) übt während der ersten Lebensmonate einen starken Einfluss auf die Zusammensetzung der Darmflora aus. Der relative Anteil der Bakterien verändert sich im Verlauf des Lebens und jeder Mensch hat eine individuell zusammengesetzte Flora.

Die Bakterien unterstützen den Darm bei der Verdauung. Sie sind aber auch für die Entwicklung eines funktionierenden Immunsystems verantwortlich. Eine der Hauptaufgaben der Bakterien besteht darin, die Darmwand vor dem Eindringen krankmachender Keime zu schützen. Dies geschieht durch Verdrängung, indem die Darmbakterien um die gleichen Nahrungsbestandteile konkurrieren wie die fremden Keime, durch Besetzung der Andockstellen (Rezeptoren) an der Darmwand, durch Bildung von Stoffen, die andere Bakterien töten können und durch Stimulation der Abwehrkräfte des Körpers. Einige Darmbakterien produzieren sogar B-Vitamine und das Vitamin K.

Ist die Darmflora im Gleichgewicht, unterstützt sie somit unsere Abwehrkräfte und bildet die Basis für ein gesundes Leben. Zu den gesundheitsförderlichen Keimen der komplex zusammengesetzten, rund 600 Arten zählenden Darmflora werden u.a. milchsäurebildende Bakterien, z.B. Laktobazillen und Bifidobakterien oder Enterobakterien, z.B. Escherichia coli, gerechnet.

Was sind Probiotika und was bewirken sie?

Bei Probiotika handelt es sich um lebende Bakterienstämme und Hefen, die unschädlich sind, im menschlichen Darm vorkommen und eine positive Wirkung auf den Menschen entfalten. Sie können in Lebensmitteln oder in Arzneimitteln enthalten sein. Zahlreiche probiotische Lebensmittel (Tab.1 + Tab.2) und einige probiotische Arzneimittel (Tab.3) sind auf dem Markt.

Tabelle 1: Probiotische Lebensmittel
Welchen Lebensmitteln werden Probiotika zugesetzt ?

  • Joghurt
  • Brotaufstrich
  • Käse
  • Müsli
  • Frühstücksflocken
  • Getränke
  • Fruchtzubereitungen
  • Brot Fertiggerichte
  • Eis
  • Backwaren
  • Salami

Was sind Präbiotika und was bewirken sie?

Präbiotika sind Oligosaccharide wie Oligofruktose, Raffinose und Inulin, die natürlicherweise in vielen Pflanzen enthalten sind und im Dünndarm nicht verdaut werden können (Ballaststoffe). Lactosucrose und Lactulose (Disaccharid) werden synthetisch hergestellt. Die Aufgabe der genannten Di- und Oligosaccharide ist es, insbesondere das Wachstum nützlicher Keime im Darm anzuregen und die Funktionen des Darms zu unterstützen. Das unterscheidet sie von anderen Ballaststoffen (z.B. resistenter Stärke), die unspezifisch die Vermehrung und Stoffwechseltätigkeit der gesamten Darmflora stimulieren.

Sogenannte Synbiotika bestehen aus einem Gemisch von Pro- und Präbiotika. Die Präbiotika dienen in diesem Fall als „Futter“ für die probiotischen Bakterien.

Probiotische Lebensmittel: Gesundheitsfördernde Wirkung oder leere Versprechen
Um eine probiotische Wirkung erzielen zu können, muss ein Lebensmittel besonders viele lebende Mikroorganismen (~ 10 Millionen pro g Lebensmittel) enthalten. Das ist nur in einigen der in Tab.1 und Tab.2 genannten Lebensmittel garantiert. Zudem ist anzumerken, dass z.B. Joghurt während der Lagerung nachsäuert und dabei sein Keimgehalt sinkt. In nicht mehr frischen Produkten kann die Anzahl der Keime deutlich verringert sein.

Mit der Nahrung aufgenommene Bakterien werden normalerweise in der Mehrzahl durch den stark sauren Mageninhalt abgetötet. Eine eiweißreiche Nahrung, insbesondere Milch und Milchprodukte, wirkt jedoch als Puffer und schützt die Mikroorganismen vor der Magensäure. Moderne probiotische Milchprodukte sind deshalb so entwickelt, dass die Mehrzahl der Bakterien die Magenpassage überlebt. Im Stuhl können die verabreichten probiotischen Bakterienstämme wieder gefunden werden, aber nur, wenn ein täglicher, dauerhafter und ausreichender Probiotika-Verzehr vorausgegangen ist. Je näher das Verfallsdatum heranrückt, umso mehr nimmt die Konzentration probiotischer Kulturen in Lebensmitteln ab. Bei Absetzen der Produkte wird innerhalb weniger Tage wieder der Ausgangszustand erreicht.

Tabelle 2: Auswahl aus dem „probiotischen Lebensmittelsortiment“

Stamm

Produkt

LGG, L. acidophilus, S.thermophilus, B. bifidum
zusätzlich Oligofruktose

Actifit plus®

L.casei Actimel, L. bulgaricus, S. thermophilus

Actimel® Drink, Actimel® Joghurt

Bifidobacterium lactis

Junior Milk®

L. johnsonii La1, S. thermophilus

LC1®

B. longum BB536 zusätzlich Oligofruktose

  

Pro Bifidus® Joghurt

L. longum BB 536

Pro Cult® Milch

L. reuteri, L. acidophilus, L. casei,
zusätzlich Inulin

Symbalance®

L. casei Shirota

Yakult®

L. casei, A. xylinum

Kombucha®

Probiotischen Lebensmitteln wird eine Vielzahl gesundheitsfördernder Effekte zugesprochen (u.a. positive Wirkungen auf das Immunsystem, Vorbeugung und Linderung bei Durchfall), die in den meisten Fällen nicht bewiesen sind.

Auch die Bakterienkulturen von herkömmlichen, nicht wärmebehandelten, Joghurts überleben. Milchsäure Produkte (z.B. Joghurt, Buttermilch) sind empfehlenswerte Lebensmittel, ob die eingesetzten Kulturen nun traditionell oder probiotisch sind. Daher ist beim gesunden Menschen der Griff zum probiotischen Lebensmittel nicht unbedingt nötig. Genügend, möglichst fettreduzierte Milchprodukte zu sich zu nehmen – wäre der beste Vorsatz. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt den täglichen Verzehr von 2-3 Portionen (à 150-200 g) fettarmer Milchprodukte.

Zur dauerhaften Unterstützung der Darmflora sind folgende Maßnahmen sinnvoll:

  • Regelmäßiger Verzehr milchsaurer Produkte
  • Abwechslungsreiche Produktauswahl (z.B. Sauerkraut, Joghurt, Dickmilch)
  • Zufuhr von Ballaststoffen („Präbiotika“), z.B. aus Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Obst und Gemüse

Wann sind Probiotika sinnvoll?

Die Wirkungen der einzelnen probiotischen Bakterienstämme sind sehr verschieden. Streng genommen fehlt für viele Stämme, die in der Lebensmittelbranche eingesetzt werden, ein wissenschaftlich getesteter Wirkungsnachweis. Nur für einzelne Produkte gibt es derzeit Hinweise, dass die angegebenen positiven Wirkungen auf das Immunsystem erfüllt werden. Als bewiesen gilt für einzelne Bakterienstämme der günstige Einfluss von probiotischen Biotherapeutika bei Durchfallerkrankungen durch Rotaviren-Infektionen sowie bei Durchfällen, die auf Antibiotika-Therapien zurückzuführen sind. Ob probiotische Lebensmittel wirksam in der Vorbeugung von Durchfällen sind, ist schwer zu belegen.

Was unterscheidet probiotische Lebensmittel von probiotischen Arzneimitteln?

Probiotische Lebensmittel sind nicht zur Behandlung von Krankheiten vorgesehen, sondern ausschließlich zur Ernährung. Sie dürfen nicht den Anschein eines Arzneimittels erwecken und unterliegen nicht den strengen Vorschriften wie probiotische Arzneimittel. Wenngleich auch bei probiotischen Lebensmitteln die Unbedenklichkeit und Sicherheit gewährleistet sein muss, ist ihre Wirksamkeit nicht immer Gegenstand wissenschaftlicher Studien.

Bei Arzneimitteln wird neben dem Nachweis der Unbedenklichkeit und Sicherheit auch ein Wirksamkeitsbeweis gefordert. Arzneimittel mit probiotischen Wirkstoffen enthalten lebensfähige Bakterien in standardisierten, hohen Konzentrationen. Sie müssen gut verträglich, sicher in der Anwendung und auch in der Langzeittherapie erprobt sein. Die Mikroorganismen können z.B. in Form von Kapseln, als Tabletten oder als Suspension eingenommen werden.

Was unterscheidet probiotische Lebensmittel von probiotischen Arzneimitteln?

Probiotische Lebensmittel sind nicht zur Behandlung von Krankheiten vorgesehen, sondern ausschließlich zur Ernährung. Sie dürfen nicht den Anschein eines Arzneimittels erwecken und unterliegen nicht den strengen Vorschriften wie probiotische Arzneimittel. Wenngleich auch bei probiotischen Lebensmitteln die Unbedenklichkeit und Sicherheit gewährleistet sein muss, ist ihre Wirksamkeit nicht immer Gegenstand wissenschaftlicher Studien.

Bei Arzneimitteln wird neben dem Nachweis der Unbedenklichkeit und Sicherheit auch ein Wirksamkeitsbeweis gefordert. Arzneimittel mit probiotischen Wirkstoffen enthalten lebensfähige Bakterien in standardisierten, hohen Konzentrationen. Sie müssen gut verträglich, sicher in der Anwendung und auch in der Langzeittherapie erprobt sein. Die Mikroorganismen können z.B. in Form von Kapseln, als Tabletten oder als Suspension eingenommen werden.

Tabelle 3: Medizinisch genutzt Mikroorganismen (Probiotika)

  • Laktobazillen
  • Escherichia (E.) coli Stamm Nissle 1917 
  • Bifidobakrerien
  • Streptokokken
  • Hefen

Anwendungsgebiete:

  • Durchfall
  • Verstopfung
  • Reizdarmsyndrom
  • Colitis ulcerosa
  • Nekrotisierende Enterocolitis
  • Krebsprophylaxe(?)
  • Allergien(?)
  • Immunstärkung(?)

Anwendungsgebiete von probiotischen Arzneimittel

Die klassischen Anwendungsgebiete für probiotische Arzneimittel sind vorwiegend Durchfallerkrankungen verschiedener Art. Im Folgenden wird ein Überblick über ausgewählte Krankheitsbilder gegeben.

Durchfall wegen einer Antibiotika-Therapie

Zur Vorbeugung eines Durchfalls nach der Gabe von Antibiotika gibt es umfangreiche Untersuchungen mit Hefen (Saccharomyces boulardii) und Laktobazillen (Lactobacillus rhamnosus GG). Jeder dieser Keime hatte hierbei einen möglichen therapeutischen Effekt. Die meisten klinischen Erfahrungen gibt es in diesem Zusammenhang sicher mit Saccharomyces boulardii. Bei schwer kranken Patienten, die auf Intensivstationen lange Zeit antibiotisch therapiert werden müssen, ist es dabei vereinzelt zu schweren Komplikationen gekommen, sodass bei diesen Patienten mit eingeschränkter Immunlage die Therapie mit Probiotika kritisch gesehen werden muss und nur unter ärztlicher Aufsicht erfolgen darf.

Colitis ulcerosa

Zur Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit probiotischen Arzneimittel liegen die meisten günstigen Erfahrungen für die Colitis ulcerosa vor. Bezüglich der Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa kann man deshalb eine Therapieempfehlung aussprechen. Hierfür kann man sich in drei unabhängigen Studien der Escherichia coli-Stamm Nissle 1917 (Mutaflor) als gleichwertig zur Therapie mit Mesalazin erwiesen, welches den Standard in der Vorbeugung für einen neuen Krankheitsschub darstellt. Patienten, die Mesalazin nicht vertragen oder ablehnen, steht mit Escherichia coli Stamm Nissle 1917 eine gleichwertige Alternative zur Verfügung. Das zweite Probiotikum, in diesem Fall ein Nahrungsergänzungsmittel, ist eine Mixtur aus 8 verschiedenen Keimen mit dem Namen VSL#3, welches, nach einer einmonatigen Therapie mit Antibiotika, zur Remissionserhaltung bei Pouchitis eingesetzt werden kann. Hier sind aber sicher noch weitere Untersuchungen abzuwarten.

Durchfall bei Kindern durch Rotavirus-Infektion

Eine bei Säuglingen häufig dramatische, bei älteren Kindern aber auch nicht selten sehr schwere Erkrankung ist die Rotavirus-Infektion. Hierbei kommt es zu massiven wässrigen Durchfällen, die gerade bei kleinen Kindern zu hohen Flüssigkeitsverlusten führen. Diese Infektion heilt in der Regel von selbst aus und ist somit, bis auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, nicht behandlungsbedürftig. Mit der Gabe von Laktobazillen kann der Heilungsprozess etwas beschleunigt werden.

Durchfall unterwegs“ (Reisediarrhoe)

Die meisten Untersuchungen zu Probiotika gibt es in Bezug zur sog. Reisediarrhoe. Diese Durchfallserkrankung ist sehr uneinheitlich, da sie zum einen von der Art der zugeführten Nahrung, zum anderen vom Erreger und von der Immunabwehrlage des Patienten abhängt. Die Erfolge probiotischer Arzneimittel in der Behandlung der Reisediarrhoe sind u.a. deshalb schwierig einzuschätzen.

Durchfall bei HIV-Infektion

Die HIV-Infektion führt mit fortschreitender Erkrankung zu einer zunehmenden Schwächung des Immunsystems. Gerade das ausgefeilte Immunsystem des Darms kann dann nicht mehr mit aggressiven Darmkeimen fertig werden. Im Ergebnis leiden die betroffenen Patienten häufig unter einem chronischen Durchfall. Mit dem Ziel, krankmachende (pathogene) Keime zu verdrängen, bietet sich hier der Einsatz von probiotischen Arzneimitteln, z.B. von Hefen (Saccharomyces boulardii) an. Diese Therapie sollte aber nur unter ärztlicher Kontrolle durchgeführt werden, da die Immunsuppression auch die Gefahr der Sepsis in sich birgt.

Reizdarmsyndrom

Das Reizdarmsyndrom ist eine funktionelle Darmerkrankung, die sich durch Schmerzen und Stuhlunregelmäßigkeiten äußert. Weil die Beschwerden häufig nach Magen-Darm-Infekten oder nach Gabe von Antibiotika auftreten, wird ein Zusammenhang mit einer krankhaft veränderten Darmflora vermutet. Ob verschiedene Probiotika hier helfen können, muss noch untersucht werden. Eine Empfehlung kann deshalb noch nicht gegeben werden.

Laktose-Intoleranz

Eine Unverträglichkeit gegen Milchzucker (Laktose) entsteht, wenn in den Dünndarmzotten das Verdauungsenzym Laktase fehlt oder nicht in ausreichendem Maße vorhanden ist. Häufige Symptome sind Stuhlunregelmäßigkeiten und Bauchschmerzen nach dem Genuss von Laktose-haltigen Speisen. Alle Bakterien, die Laktose verstoffwechseln können, wie E.coli und Laktobazillen, können zur Symptomlinderung beitragen.

Stärkung des Immunsystems, Allergie- und Krebsvorbeugung

Den Probiotika wird auch eine allgemeineStärkung des Immunsystems zugeschrieben, wofür es bisher keine sicheren Hinweise gibt. So existieren erste Befunde, wonach Probiotika die Infektionshäufigkeit auf Krankenstationen verhindern können. Probiotika haben anscheinend auch einen Einfluss auf die Entwicklung von Allergien. Besonders interessant wäre eine krebsvorbeugende Wirkung, die vermutet wird, jedoch nicht bewiesen ist. All dies sind interessante Forschungsgebiete, die Hoffnungen wecken. Derzeit kann jedoch die Einnahme von Probiotika zur Vorbeugung oder Behandlung in diesem Zusammenhang nicht empfohlen werden.

Therapiesicherheit

Bis auf harmlose Nebenwirkungen, wie z.B. Blähungen, sind Komplikationen bei Verwendung von Pro- und Präbiotika sehr selten. Für nicht schwer kranke Patienten ist die Einnahme als sicher zu betrachten.

Es wurde allerdings auch von schwer kranken Patienten berichtet, die entweder auf einer Intensivstation lagen oder ein schwer beeinträchtigtes Immunsystem hatten, bei denen die Einnahme von Probiotika zu einer Verstärkung von entzündlichen Reaktionen führte, die in Einzelfällen sogar lebensbedrohlich waren (Sepsis). Die Einnahme probiotischer Medikamente sollte daher nicht ohne medizinischen Grund geschehen.

Durchfall unterwegs“ (Reisediarrhoe)

Die meisten Untersuchungen zu Probiotika gibt es in Bezug zur sog. Reisediarrhoe. Diese Durchfallserkrankung ist sehr uneinheitlich, da sie zum einen von der Art der zugeführten Nahrung, zum anderen vom Erreger und von der Immunabwehrlage des Patienten abhängt. Die Erfolge probiotischer Arzneimittel in der Behandlung der Reisediarrhoe sind u.a. deshalb schwierig einzuschätzen.

Durchfall bei HIV-Infektion

Die HIV-Infektion führt mit fortschreitender Erkrankung zu einer zunehmenden Schwächung des Immunsystems. Gerade das ausgefeilte Immunsystem des Darms kann dann nicht mehr mit aggressiven Darmkeimen fertig werden. Im Ergebnis leiden die betroffenen Patienten häufig unter einem chronischen Durchfall. Mit dem Ziel, krankmachende (pathogene) Keime zu verdrängen, bietet sich hier der Einsatz von probiotischen Arzneimitteln, z.B. von Hefen (Saccharomyces boulardii) an. Diese Therapie sollte aber nur unter ärztlicher Kontrolle durchgeführt werden, da die Immunsuppression auch die Gefahr der Sepsis in sich birgt.

Reizdarmsyndrom

Das Reizdarmsyndrom ist eine funktionelle Darmerkrankung, die sich durch Schmerzen und Stuhlunregelmäßigkeiten äußert. Weil die Beschwerden häufig nach Magen-Darm-Infekten oder nach Gabe von Antibiotika auftreten, wird ein Zusammenhang mit einer krankhaft veränderten Darmflora vermutet. Ob verschiedene Probiotika hier helfen können, muss noch untersucht werden. Eine Empfehlung kann deshalb noch nicht gegeben werden.

Laktose-Intoleranz

Eine Unverträglichkeit gegen Milchzucker (Laktose) entsteht, wenn in den Dünndarmzotten das Verdauungsenzym Laktase fehlt oder nicht in ausreichendem Maße vorhanden ist. Häufige Symptome sind Stuhlunregelmäßigkeiten und Bauchschmerzen nach dem Genuss von Laktose-haltigen Speisen. Alle Bakterien, die Laktose verstoffwechseln können, wie E.coli und Laktobazillen, können zur Symptomlinderung beitragen.

Stärkung des Immunsystems, Allergie- und Krebsvorbeugung

Den Probiotika wird auch eine allgemeineStärkung des Immunsystems zugeschrieben, wofür es bisher keine sicheren Hinweise gibt. So existieren erste Befunde, wonach Probiotika die Infektionshäufigkeit auf Krankenstationen verhindern können. Probiotika haben anscheinend auch einen Einfluss auf die Entwicklung von Allergien. Besonders interessant wäre eine krebsvorbeugende Wirkung, die vermutet wird, jedoch nicht bewiesen ist. All dies sind interessante Forschungsgebiete, die Hoffnungen wecken. Derzeit kann jedoch die Einnahme von Probiotika zur Vorbeugung oder Behandlung in diesem Zusammenhang nicht empfohlen werden.

Therapiesicherheit

Bis auf harmlose Nebenwirkungen, wie z.B. Blähungen, sind Komplikationen bei Verwendung von Pro- und Präbiotika sehr selten. Für nicht schwer kranke Patienten ist die Einnahme als sicher zu betrachten.

Es wurde allerdings auch von schwer kranken Patienten berichtet, die entweder auf einer Intensivstation lagen oder ein schwer beeinträchtigtes Immunsystem hatten, bei denen die Einnahme von Probiotika zu einer Verstärkung von entzündlichen Reaktionen führte, die in Einzelfällen sogar lebensbedrohlich waren (Sepsis). Die Einnahme probiotischer Medikamente sollte daher nicht ohne medizinischen Grund geschehen.

Schlussbemerkung

Der Gebrauch von Probiotika ist in der letzten Zeit in Mode gekommen. Unstrittig bewiesen sind verschiedene Mechanismen, die zu einer Entzündungshemmung im Darm beitragen können. Dabei wird wohl gelegentlich das Potenzial mancher Keime für die Therapie von Krankheiten überschätzt. Von den oben erwähnten Anwendungsgebieten kann ein positiver Effekt von probiotischen Arzneimitteln bei der Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa, in der Behandlung von Durchfällen bei Kindern und nach Antibiotika als gesichert gelten. Alle anderen Daten zu den übrigen besprochenen Krankheitsbildern sind entweder nicht aussagekräftig genug oder müssen in Relation zu möglichen Komplikationen gesehen werden. Zudem gelten Studienergebnisse immer nur für den Mikrobenstamm, mit dem die Untersuchungen durchgeführt wurden. Verallgemeinerungen sind unzulässig. Dennoch bleibt hoffnungsvoll abzuwarten, welche weiteren Ergebnisse die sehr aktive Forschung auf dem Gebiet der Probiotika aufzeigen wird.

Der Gebrauch von Probiotika ist in der letzten Zeit in Mode gekommen. Unstrittig bewiesen sind verschiedene Mechanismen, die zu einer Entzündungshemmung im Darm beitragen können. Dabei wird wohl gelegentlich das Potenzial mancher Keime für die Therapie von Krankheiten überschätzt. Von den oben erwähnten Anwendungsgebieten kann ein positiver Effekt von probiotischen Arzneimitteln bei der Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa, in der Behandlung von Durchfällen bei Kindern und nach Antibiotika als gesichert gelten. Alle anderen Daten zu den übrigen besprochenen Krankheitsbildern sind entweder nicht aussagekräftig genug oder müssen in Relation zu möglichen Komplikationen gesehen werden. Zudem gelten Studienergebnisse immer nur für den Mikrobenstamm, mit dem die Untersuchungen durchgeführt wurden. Verallgemeinerungen sind unzulässig. Dennoch bleibt hoffnungsvoll abzuwarten, welche weiteren Ergebnisse die sehr aktive Forschung auf dem Gebiet der Probiotika aufzeigen wird.

Quellenangabe: Ratgeber für Patienten der GASTRO LIGA e.V.

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Informationen zu Blähsucht (Meteorismus)

Blähsucht – Meteorismus

Wie Sie selbst zur Behebung Ihrer Beschwerden beitragen können

Die Fakten

Als Meteorismus bezeichnet man eine abnorme Luft- bzw. Gasansammlung unterschiedlicher Ursachen im Bauchraum, deren Ausmaß mit den Beschwerden nicht immer korreliert. Da Nahrungsbestandteile eine wichtige Rolle spielen, treten die Beschwerden häufig unregelmäßig und in wechselnder Stärke auf. Zu einer vermehrten Luftansammlung im Bauchraum, überwiegend im Magen, kommt es aber auch durch direkte Zufuhr im Rahmen des Schluckaktes. Der Leidensdruck kann erheblich sein. Meteorismus, nicht selten in Verbindung mit Stuhlunregelmäßigkeiten, Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation und Ausprägung, ist ein häufiger Anlass zum Aufsuchen des Arztes. Das Hauptsymptom, Gasabgang durch den After (Darmausgang), hat Patienten und Ärzte schon seit jeher – hinter vorgehaltener Hand – beschäftigt. Bereits Hippokrates hat über die Darmwinde publiziert, hingegen hat sich die neuere Medizin über lange Zeit dieses „anrüchigen“ Themas kaum angenommen.

Die gute Nachricht:

Durch eigenen Beobachtungen und gründliche Information Ihres Arztes über Art und zeitliches Auftreten der Symptome sowie über Ihre Ernährungsgewohnheiten können Sie wesentlich zur Klärung und Behebung Ihrer Beschwerden beitragen.

Was ist normal?

Unter normalen Bedingungen beträgt das Volumen der Gase im Bauchraum wenig mehr als 100 ml. In Abhängigkeit von den Nahrungsbestandteilen kann die Zahl der Windabgänge zwischen 10 und 20 pro Tag (durchschnittlich 15) schwanken, das sind maximal etwa 800 bis 1200 ml. Normalerweise werden pro Schluckakt maximal 2-3 ml Luft verschluckt (Aerophagie), vermehrt durch hastiges Essen und gleichzeitiges Sprechen sowie bei Zufuhr kohlensäurehaltiger Getränke. Das Aufstoßen von Luft ist daher ein normaler Vorgang, der in aufrechter Position besser gelingt als im Liegen.

Im Zwölffingerdarm gebildetes Kohlendioxid (CO2) ist auf die Neutralisation von saurem Magensaft durch alkalische Verdauungssekrete zurückzuführen; im Allgemeinen kommt es dadurch nur nach großen Mahlzeiten zu vorübergehenden meteoristischen Beschwerden.

Wir essen auch unverdauliche Kohlehydrate

Unverdauliche Kohlehydrate, wie Stachyose und Raffinose (pflanzliches Tetra- bzw. Trisaccharid), die in Hülsenfrüchten (Bohnen, Linsen) und Gemüse enthalten sind, führen auch beim Darmgesunden zu einer vermehrten Gasentwicklung, die dosisabhängig ist. Sie kennen den Ausspruch „Jedem Böhnchen sein Tönchen“.

Das Gleiche gilt auch für den Zuckeraustauschstoff Sorbit sowie für ballaststoffreiche Kost mit hohem Rohfasergehalt, z.B. Weizenkleie und Cellulose.

Für diese Oligo- und Polysaccharide fehlen die entsprechenden Enzyme, die für die Verdauung im Dünndarm erforderlich sind. Die Gasentwicklung (Wasserstoff) ist dann Folge eines bakteriellen Abbaus im Dickdarm. Eine ähnliche Situation besteht auch bei Fruchtzucker (Fruktose), der in Obst- und Fruchtsäften enthalten ist und als Zuckeraustauschstoff Verwendung findet. Hiervon kann auch unter normalen Bedingungen nur eine begrenzte Menge (30g bis max. 50g pro Tag) im Dünndarm verwertet und somit aufgenommen werden.

Laktose-Intoleranz (Milchzuckerunverträglichkeit)

Klinisch von größerer Bedeutung ist die Verdauungsstörung durch Milchzucker, der ein selektiver Mangel des in der Dünndarmschleimhaut gebildeten Enzyms Laktase zugrunde liegt, welches den Milchzucker in seine resorbierbaren Bestandteile Glukose und Galaktose spaltet. Der nicht gespaltene Zucker wird im Dickdarm unter Gasbildung bakteriell abgebaut. Bis zu 20% der europäischen Bevölkerung sind von dieser Störung betroffen. Auch für Rohr- und Malzzucker können die Abbau-Enzyme fehlen. Ein solcher Mangel an Disaccharidasen ist angeboren oder (u.U. vorrübergehend) erworben. Die Beschwerden in Form von teils erheblichen Blähungen, zum Teil in Verbindung mit Schmerzen, die auch an ein Reizdarmsyndrom denken lassen, sind dosisabhängig.

Das Gas, welches durch den Darm abgeht, hat nicht die natürliche Zusammensetzung von Luft (78 % Stickstoff, 21 % Sauerstoff und 0,03 % Kohlendioxyd), sondern enthält mehr als 40 % Kohlendioxyd (CO2), annähernd 40 % Wasserstoff (H2), weniger als 20 % Stickstoff (N2) und kleine Mengen von Sauerstoff und Methan. Daraus lässt sich schließen, dass es sich nicht um verschluckte Luft, sondern um Gase handelt, die im Darm gebildet worden sind.

Welche Störungen mit Gasentwicklung sind klinisch besonders bedeutsam?

Einheimische Sprue

Auch bei der einheimischen Sprue handelt es sich u.a. um eine Kohlehydratmalabsorbtion (Aufnahmestörung von Kohlehydraten) mit den oben beschriebenen Störungen. Ursache ist eine Unverträglichkeit der meisten Getreidearten mit der Folge einer krankhaften Rückbildung der Dünndarmzotten, die dem Darm eine große Resorptionsfläche (Aufnahmefläche) geben und in denen die wichtigen Enzyme für den Zuckerabbau enthalten sind. Der weitgehende Verlust der Zotten führt aber zusätzlich zu einer schwerwiegenden Störung der Fett- und Eiweißaufnahme mit häufigen, meist fensterkittartigen, breiigen und voluminösen Fettstühlen, die einen sehr unangenehmen Geruch haben. Folgen sind Mangelzustände und Gewichtsabnahme. Die vermehrte Gasbildung ist meist erstes Symptom.

Blähsucht aufgrund operativer Eingriffe am Magendarmkanal sowie bei organischen Erkrankungen

Das vorherrschende Symptom Blähsucht mit ähnlichen Stuhlveränderungen wie bei der Sprue (Fettstühle) findet man auch bei fortgeschrittenen chronischen Entzündungen und Tumoren der Bauchspeicheldrüse. Ursache ist eine Verminderung des Bauchspeichelsaftes, die trotz gesunder Dünndarmschleimhaut zu einer Verdauungsstörung von Fett, Eiweiß und hochmolekularen Kohlehydraten führt. Ähnliche Symptome mit Blähsucht und Fettstühlen unterschiedlicher Ausprägung beobachtet man auch bei Patienten nach Magenresektion (Komplett- oder Teilentfernung), da es hier aufgrund der veränderten Anatomie zu einem Mangel an Bauchspeicheldrüsenenzymen kommt.

Eine vermehrte Gasbildung kann auch Folge entzündlicher und tumoröser Stenosen (Engstellungen am Dünn- und Dickdarm) sein, ferner nach operativen Eingriffen in diesem Teil des Verdauungskanals und bei fortgeschrittenen Lebererkrankungen.

Wie erkennt man, ob eine über das normale Maß hinaus gehende Blähsucht vorliegt und welche diagnostischen Maßnahmen sind erforderlich?

Windabgänge mit einer Häufigkeit von mehr als 20-30 pro Tag sind nicht mehr normal und stellen eine individuelle unterschiedliche, nicht selten erhebliche Belastung dar. Darüber können in bestimmten Fälle Aufzeichnungen nützlich sein. Die wichtigste primäre Maßnahme ist die eigene, diätetische Austestung der wichtigsten Störenfriede, nämlich Milchzucker sowie Fruchtzucker (in Früchten, Getränken und Marmeladen). Das Gleiche gilt für Sorbit und andere Zuckeraustauschstoffe, die in Bonbons, Kaugummi, Marmelade, Fruchtsäften und Diabetikergebäck enthalten sind. Das Etikett gibt im Allgemeinen über die Zusammensetzung Aufschluß.

Wenn Sie durch Meiden von Nahrungsbestandteilen, die Sie als Ursache Ihrer Blähsucht und Ihrer Stuhlunregelmäßigkeiten vermuten, keine Linderung erfahren und wenn stärkere Stuhlanomalien hinsichtlich Farbe, Beschaffenheit und Geruch auftreten, sollten Sie ihren Arzt aufsuchen. Dieser wird Ihnen u.a. folgende Fragen stellen:

  • Wie viele Windabgänge haben Sie pro Tag?
  • Wie ist der Geruch?
  • Wie häufig haben Sie Stuhlgang, bestehen Durchfälle, evtl. im Wechsel mit Verstopfung?
  • Wie ist die Stuhlbeschaffenheit (Konsistenz, Farbe, Fettbeimengung, Blutbeimengung)?
  • Beobachten Sie verstärkte Darmgeräusche?
  • Haben Sie Leibschmerzen und wo sind diese lokalisiert?
  • Hatten Sie eine Operation am Verdauungskanal?
  • Haben Sie Gewicht abgenommen?
  • Haben Sie Luftaufstoßen und wir oft?
  • Welche Speisen meiden Sie?

Nach einer körperlichen Untersuchung wird Ihr Arzt dann entscheiden, ob Blutuntersuchungen, eine Endoskopie des Magens, des Zwölffingerdarms und des Dickdarms sowie eine Röntgenuntersuchung des Bauchraumes erforderlich ist, um eine ernstere Erkrankung auszuschließen. Er wird Sie unter Umständen auch um eine Stuhlprobe zur Inspektion und zur Durchführung biochemischer Untersuchungen bitten und den Blättchentest auf Blut im Stuhl durchführen, der ohnehin für die rechtzeitige Erkennung eines Dickdarmkrebses als Vorsorgeuntersuchung ab dem 50. Lebensjahr routinemäßig empfohlen wird.

Der Beweis für eine Unverträglichkeit von unterschiedlichen Zuckerarten lässt sich im H2-Atemtest durch Nachweis von Wasserstoff in Ausatemluft führen. Sie sind bereits darüber informiert, dass durch den bakteriellen Abbau von Kohlehydraten Wasserstoff gebildet wird, der in der Ausatemluft quantitativ nachzuweisen ist.

Wie kann mir bei Blähsucht geholfen werden?

Der wichtigste Schritt ist das Meiden unverträglicher Nahrungsmittel. Häufig hilft allein die Reduktion z.B. von Frucht- oder Milchzucker, um eine deutliche Besserung der Beschwerden zu erreichen. Nicht selten müssen Milchprodukte vollständig aus der Nahrung gestrichen werden; Joghurt wird im Allgemeinen gut vertragen.

Durch Ablassen von Luft kann, wenn auch nur kurzfristig, eine Erleichterung bewirkt werden. Von Liselotte von der Pfalz stammt der Spruch „Gebt den Winden freien Lauf“. Aber dies kann, auch bei leichteren Störungen, keine Lösung auf Dauer sein, so dass man auf die nachfolgend aufgelisteten Therapie-Möglichkeiten zurückgreifen muss.

  • Vermeidung von Luftschlucken
  • Diät
    • Meiden oder Einschränkung blähender Speisen, z.B. Hülsenfrüchte
    • Vorsicht bei Ballaststoffen, z.B. Weizenkleie
    • Bei Unverträglichkeit: Meiden von Milchprodukten, Einschränkung von Obst, Meiden von Zuckeraustauschstoffen, z.B. Sorbit
    • Glutenfreie Kost bei Sprue (Gluten ist enthalten in Mehlprodukten)
  • Regulierung einer Stuhlverstopfung
  • Medikamente
    • Entschäumer (Dimeticon, Simeticon)
    • Karminativa (pfanzliche Extrakte)
    • Enzympräparate
      Pankreatin: bei Mangel an Bauchspeicheldrüsenenzymen (auch bei Magenresektionen)
      Lactase: bei stärkerer Milchzuckerunverträglichkeit
  • Einschränkung oder Meiden bestimmter Medikamente
    • Z.B. Laktulose, Acarbose und Medikamente, die die Darmtätigkeit hemmen

Dass mit einfachen Maßnahmen auch in schwerwiegenden Fällen geholfen werden kann, zeigt das Beispiel eines 70-jährigen Patienten, dessen großer Leidensdruck ihn bereits mehrmals zum Psychiater geführt hatte. Beim Arztgespräch mit offenem Hosenbund – legte er detaillierte Aufzeichnungen über Häufigkeit und Zeitpunkt der Windabgänge vor. Mit Hilfe des H2-Atemtestes konnte eine Laktoseintoleranz nachgewiesen werden. Das Erkennen einer zusätzlichen Sorbit-Unverträglichkeit (Konsum von 10-12 Kaugummis pro Tag) führte durch Meiden beider Zucker schließlich zur völligen Beschwerdefreiheit.

Im Falle der relativ seltenen Sprue hilft glutenfreie Kost, die durch Streichung aller Getreidearten aus der Nahrung, mit Ausnahme von Mais und Reis, beherrscht werden kann. Liegt eine Verwertungsstörung der Nahrung durch den Mangel von Enzymen der Bauchspeicheldrüse (auch nach Magenresektion) vor, ist die konsequente und ausreichend hoch dosierte Einnahme wirksamer Pankreatinpräparate von großem Nutzen. Karminativa (Extrakte u.a. aus Kümmel, Pfefferminze, Ingwer) können die Beschwerden lindern; sie ersetzen nicht die oben beschriebenen Medikamente und Maßnahmen.

Die Wirkung von Entschäumern beruht darauf, dass aus vielen kleinen Gasbläschen große Blasen entstehen; das Gas kann dadurch über den Darm leichter aufgenommen und über die Lungen abgeatmet werden. Extreme Formen des Luftschluckens (Aerophagie) mit ständigem Aufstoßen erfordern eine Änderung der Gewohnheiten, wie hastiges Essen und Trinken, starkes Rauchen sowie stärkerer Konsum von Bonbons und Kaugummi. Die Menge der verschluckten Luft kann auch durch Beissen auf einen festen Gegenstand günstig beeinflusst werden. Gelegentlich ist hier eine psychotherapeutische Behandlung erforderlich.

Bitte beachten Sie:
Bei akutem Auftreten von Blähsucht muss stets auch an einen Tumor im Bereich des Bauchraumes gedacht werden.

Quellenangabe: Ratgeber für Patienten der GASTRO LIGA e.V.

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Informationen zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen:
Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa

Allgemeines

Zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zählen der Morbus Crohn und die Colitits ulcerosa. Beide Krankheiten sind durch eine Entzündung der Darmschleimhaut gekennzeichnet und haben einen chronischen Verlauf. Typischerweise kommt es immer wieder zu akuten Schüben mit mehr oder weniger langen beschwerdefreien Intervallen.

Jährlich erkranken etwa 5 – 6 von 100.000 Menschen neu an einer chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, einer von 250 – 500 Menschen ist somit betroffen. Meist sind die Neuerkrankten zwischen 20 und 30 Jahre alt, jedoch sind 25 % aller Morbus Crohn Patienten und 15 – 40 % aller Menschen, die unter einer Colitis ulcerosa leiden, jünger als 25 Jahre.

Der Morbus Crohn, erstmals von dem amerikanischen Gastroenterologen Burrill B. Crohn beschrieben, kann dabei den gesamten Magen-Darm-Trakt von der Mundhöhle bis zum After befallen. Die bevorzugte Lokalisation ist jedoch der letzte Abschnitt des Dünndarms (terminales Ileum Tabelle 1).

Die Colitis ulcerosa dagegen bleibt meist auf den Dickdarm (Colon) beschränkt. Dabei ist zuerst der Enddarm (Rektum) befallen, die Entzündung breitet sich dann meist von hier aus kontinuierlich über den gesamten Dickdarm aus. Selten können auch noch die letzten 10 – 20 cm des unteren Dünndarms (Ileum) mitbefallen sein, man spricht dann von einer „backwash-Ileitis“ (Tabelle 1).

Tabelle 1: Befallstypen und deren Häufigkeit

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

Beteiligung des Enddarms (10-20%)
Dünn- und Dickdarm (45%)
Nur Dickdarm (30%)
Nur Dünndarm (25-30%)
Speiseröhre, Magen

   

Enddarm (30-40%)
Linksseitiger Dickdarm (30-40%)
Gesamter Dickdarm (10-20%)
Backwash-Ileitis (<5%)
Zwölffingerdarm (5%)

Ursachen

Die Ursachen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen sind noch nicht geklärt. Mitverantwortlich scheint eine erbliche Veranlagung zu sein, bei ungefähr 20% der Morbus Crohn-Patienten kann eine bestimmte Veränderung im sogenannten NOD2-Gen nachgewiesen werden. Auch eine Störung der Defensine, also der vom Organismus selbst hergestellten und antibiotisch wirksamen Substanzen, könnte die Barrierefunktion der Schleimhaut beeinträchtigen. Gesichert ist eine überschießende Entzündungsreaktion, die gegen (normale) Darmbakterien gerichtet ist.

Allerdings existieren auch noch andere, teilweise bisher unbekannte ursächliche Faktoren. Beispielsweise spielen Umwelteinflüsse wie Infektionen mit Viren oder Bakterien, Ernährungsgewohnheiten und Rauchen eine wichtige Rolle. Vermutlich wird eine entzündliche Darmerkrankung erst durch das Zusammenspiel mehrerer, sowohl den Organismus selbst als auch die Umwelt betreffender Faktoren ausgelöst.

Symptome und Komplikationen

Die Symptome beider Erkrankungen, des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa, sind ähnlich. Neben allgemeinen Krankheitszeichen wie Leistungsabfall, Müdigkeit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und gelegentlich Fieber sind insbesondere Stuhlgangunregelmäßigkeiten mit schleimigen bis blutigen Durchfällen charakteristisch. Häufig begleiten krampfartige Bauchschmerzen, teils diffus verteilt, teils punktuell lokalisiert den akuten Anfall. Der Blutverlust über den Darm kann auch zu einer Anämie, also einer Blutarmut führen. Da mit dem Blut auch das Eisen verloren geht, handelt es sich häufig um eine Eisenmangelanämie.

Gelegentlich sind auch andere Stellen des Organismus, fernab des Darmes, mitbetroffen. Man nennt dies auch eine extraintestinale (außerhalb des Darmes gelegene) Manifestation (Tabelle 2). So kann es beispielsweise zu Entzündungen von Gelenken mit Schwellungen, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen kommen. Besonders häufig sind dabei das Kreuzbein, das Knie- und das Ellenbogengelenk betroffen. Auch entzündliche Veränderungen der Regenbogenhaut und der Bindehaut des Auges sind nicht selten. Hauterscheinungen, typischerweise mit Ausbildung von schmerzhaften, rundlichen, lila-roten Hautverdickungen im Bereich der Unterschenkel (Erythema nodosum) kommen ebenfalls vor. Die Leber und die Gallengänge können entzündlich vernarben und so zu einer Gelbsucht oder zu Verdauungsstörungen führen. Selten kann es auch zu einer Mitbeteiligung der Bauchspeicheldrüse und des Herzbeutels kommen.

Tabelle 2: Extraintestinale Manifestationen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen

Augenentzündungen
Entzündungen der Mundschleimhaut mit Ausbildungen
von Aphten
Diverse Hauterscheinungen, z.B. Erythema nodosum
Erkrankungen der Gallenwege, z.B. Primär sklerosierende Cholangitis

  

Gallenblasensteine
Rezidivierende Bauchspeicheldrüsenentzündungen
Nierensteine
Gelenkentzündungen

Bei der Colitis ulcerosa sind eine akute Darmerweiterung (toxisches Megakolon) und der Darmdurchbruch (Perforation) besonders gefürchtet. So kann es zu einer Bauchfellentzündung (Peritonitis) oder zu einem Darmverschluss (Ileus) kommen.

Äußerst unangenehme Komplikationen des Morbus Crohn sind die Ausbildung von Abszessen (ausgekleidete Eiterhöhlen) und Fisteln, also krankhafte Verbindungen zwischen dem Darm einerseits und Darm, Haut, Blase beziehungsweise Scheide andererseits. Auch eine Darmverengung (Stenose) bei Entzündung und Vernarbung eines bestimmten Darmabschnittes kann gelegentliche Folge eines Morbus Crohn sein.

Untersuchungsmethoden

Nicht nur beim erstmaligen Auftreten eines Morbus Crohn oder einer Colitis ulcerosa muss der Hausarzt, eventuell auch ein Krankenhaus aufgesucht werden. Da diese Erkrankungen einen chronischen Charakter haben, sollte auch bei Beschwerdefreiheit mindestens zweimal jährlich ein Arztbesuch stattfinden. Insbesondere die Magen- und Darmspiegelung sind zur Unterscheidung zwischen beiden Krankheitsbildern und zur Beurteilung des Ausmaßes der Entzündung von wesentlicher Bedeutung. Die wichtigsten Untersuchungstechniken sind in Tabelle 3 dargestellt, selbstverständlich müssen nicht immer alle Untersuchungen durchgeführt werden.

Tabelle 3: Untersuchungsmethoden und ihr Zweck

Untersuchungsmethode

Zweck der Untersuchung

Körperliche Untersuchung

Blutuntersuchung

Erkennen der Symptome und Komplikationen

Suche nach Entzündungszeichen, Störungen der Nahrungsaufnahme und versteckten Blutungen

Ultraschall des Bauchraumes

Magen- und Darmspiegelung

Nachweis von Darmwandverdickungen und Abszessen

Lokalisation entzündlicher Darmabschnitte, Entnahme von Gewebeproben zur mikroskopischen Untersuchung, Unterscheidung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Röntgen nach Sellink, Magnetresonanztomographie mit Kontrastmittel und Kapselendoskopie

Computertomographie und Magnetresonanztomographie

Suche nach Entzündungen und Stenosen im Bereich des Dünndarms, Kapsel selten erforderlich (nur nach Stenoseausschluss) achweis von Abszessen und Fisteln

Erkennen der Symptome und Komplikationen

Bei länger bestehender Colitis ulcerosa (> 7 Jahre) sollte jährlich eine Darmspiegelung durchgeführt werden, nur so kann man die Entstehung eines Dickdarmtumors beziehungsweise seiner Vorstufen („Dysplasien") rechtzeitig erkennen. In diesem Fall muss meist der gesamte Dickdarm operativ entfernt werden. Da die Colitis ulcerosa eine Erkrankung des Dickdarmes ist, kann so eine „Heilung“ erreicht werden. Der Morbus Crohn, der ja den gesamten Mega-Darm-Trakt befallen kann, ist leider bisher heilbar.

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen

Neben Medikamente und Operationen können auch noch andere gesundheitsfördernde Maßnahmen die Prognose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung verbessern. Insbesondere ist es für Morbus Crohn-Patienten wichtig, das Rauchen einzustellen. Raucher erleiden mehr als doppelt so viele Rückfälle wie Nichtraucher. Eine psychotherapeutische Behandlung kann ebenfalls hilfreich bei der Krankheitsbehandlung sein. Das gleiche gilt für diätetische Maßnahmen: Häufig kann das Meiden bestimmter Speisen, auch das totale Weglassen der Nahrung im akuten Schub, lindernd wirken. Ein Patentrezept für eine Diät gibt es jedoch nicht.

Therapie des Morbus Crohn

Der akute Schub bei Morbus Crohn wird üblicherweise mit Aminosalizylaten oder den stärker wirksamen Cortison-Präpatate (Steroiden) behandelt. Je nach Ausmaß und Lokalisation der Erkrankung werden letztere intravenös oder in Form von Tabletten gegeben, wobei das lokal wirksame Budesonid weniger Nebenwirkungen hat. Zur örtlichen Behandlung kann es als Zäpfchen Klysmen oder Schaum eingesetzt werden. Da Steroide leider nur vorübergehend wirken und eine Vielzahl von Nebenwirkungen haben, sollte man sie nicht dauerhaft einsetzen. Deshalb sollte zur Vermeidung immer wiederkehrender Krankheitsschübe rechtzeitig an eine immunsuppressive, also das Immunsystem unterdrückende, Therapie ist Azathioprin beziehungsweise 6-Mercaptopurin gedacht werden. Diese Behandlung muss gewissenhaft, unter regelmäßiger ärztlicher Kontrolle und bei sicherer Empfängnisverhütung für mindestens 3 – 4 Jahre durchgeführt werden.

In der Akutbehandlung von Fisteln haben sich Antibiotika wie Ciprofloxacin und/oder Metronidazol bewährt. Ein erfolgsversprechendes Medikament zur Beseitigung von Fisteln ist auch der Tumor Nekrose Faktor-Antikörper Infliximab. Allerdings ist dieser wegen seiner seltenen, aber schwerwiegenden, zum Teil auch tödlichen Nebenwirkungen nur in komplizierten Fällen anzuwenden.

Wichtig ist es, bei Versagen der medikamentösen Therapie, insbesondere bei Komplikationen wie Darmverengungen, Darmverschlüssen, Abszessen und Fisteln rechtzeitig ein chirurgisches Vorgehen in Betracht zu ziehen.

Therapie der Colitis ulcerosa

Aminosalizylate können bei einem leichten bis mittelstarken Schub verwendet werden. Wenn lediglich der letzte Abschnitt des Dickdarmes betroffen ist, können diese auch mittels Zäpfchen oder Klysmen lokal eingesetzt werden, eventuell auch gemeinsam mit lokal wirkenden Cortison-Präparaten (s.o.). Der schwere Schub einer Colitis ulcerosa muss aber, analog zur Therapie des Morbus Crohn, durch Cortison-Präparate in Tablettenform oder auch als Infusion angegangen werden. Falls dies den akuten Schub nicht lindern sollte, so muss zur Vermeidung einer drohenden Operation eine immunsupressive Dauerinfusion mit Cyclosporin durchgeführt werden. Alternativ kann Tacrolimus, ebenfalls ein die Immunreaktion reduzierendes Medikament, verabreicht werden.

Aminosalizylate in oraler beziehungsweise bei ausschließlichem Befall des Enddarms in lokaler Form reduzieren die Häufigkeit von erneuten Schüben. Alternativ kann, insbesondere bei Unverträglichkeit von Aminosalizylaten, die Gabe eines bestimmten probiotischen Bakteriums (Escherichia coli Nissle) hilfreich sein. Falls es trotzdem zu häufigen Rückfällen kommt, muss ein Immunsuppressivum (z.B. Azathioprin) eingesetzt werden.

Auch bei der Colitis ulcerosa muss bei längerem Verlauf rechtzeitig, insbesondere weil das Risiko eines Dickdarmtumors erhöht ist, an eine Operation gedacht werden. Häufig wird hierbei der gesamte Dickdarm entfernt. Zur Vermeidung eines endgültigen künstlichen Darmausganges wird dabei ein sogenannter „Pouch“, also eine Tasche daus Dünndarmschlingen als Reservoir und Ersatz für den Mastdarm gebildet.

Quellenangabe: Ratgeber für Patienten der GASTRO LIGA e.V.

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Informationen zum Reizdarmsyndrom

Was Sie schon immer zum Reizdarmsyndrom wissen wollten

Interessante Informationen zur Erkennung und Behandlung

Was sind die typischen Beschwerden?

Die Betroffenen leiden unter vielfältigen Verdauungsbeschwerden: Stuhlunregelmäßigkeiten (Verstopfung oder Durchfall) und vor allem auf den Unterbauch bezogene Symptome wie Schmerz, Druckgefühl oder starke Blähungen stehen oft im Vordergrund. Verstopfung und Durchfall treten bei einem Teil der Patienten im Wechsel auf. Typisch ist auch das Gefühl einer unvollständigen Entleerung des Darms (Tab. 1.). Überzufällig häufig leiden Patienten mit Reizdarmsyndrom auch unter Beschwerden außerhalb des Magendarmtraktes wie Rücken-, Gelenk-, und Kopfschmerzen. Darüber hinaus berichten diese Patienten oft auch von gleichzeitig bestehenden Depressionen, Schlaf- und Angststörungen (Tab.2.)

Tab.1.: Typische auf den Verdauungstrakt bezogene Beschwerden

  • Schmerz und Völlegefühl
  • Zeitweise Durchfall oder Verstopfung (oft im Wechsel) 
  • Schmerzhafte Blähungen
  • Gefühl der unvollständigen Darmentleerung
  • Beschwerden oft im Zusammenhang mit Mahlzeiten
  • Unverträglichkeit bestimmter Speisen

Tab.2.: Andere typische, nicht auf den Verdauungstrakt bezogene Beschwerden

  • Neigung zu Kopfschmerzen 
  • Rücken- und Gelenkbeschwerden
  • Schlafstörungen
  • Angststörungen, depressive Verstimmung

Wie häufig ist das Reizdarmsyndrom ?

Das Reizdarmsyndrom ist eine sehr häufig vorkommende Erkrankung des Verdauungstraktes. 10 bis 15% der Bevölkerung sind betroffen, wobei die Stärke der Beschwerden individuell sehr unterschiedlich sein kann. Bei manchen Patienten treten Symptome nur gelegentlich auf, z.B. bei ungewohnter Ernährung oder auf Reisen. Von den Betroffenen hat etwa jeder zweite so starke Beschwerden, dass er einen Arzt aufsucht.

Was verursacht das Reizdarmsyndrom ?

Die Ursachen des Reizdarmsyndroms sind bis heute nicht geklärt. Allerdings konnten in den letzten Jahren viele Erkenntnisse über die Störungen bestimmter Funktionen des Verdauungstraktes und des Nervensystems gewonnen werden, die es ermöglichen, die Entstehung der Beschwerden zu verstehen. So werden heute einerseits Bewegungsstörungen des Darmes (der Fachmann spricht von Motilitätsstörungen) und anderseits eine gesteigerte Empfindlichkeit des Verdauungstraktes für mechanische und chemische Reizungen als entscheidend angesehen. Als auslösende Ursache wird eine leichte chronische Entzündung des Darmes diskutiert.

Welche Rolle spielt die Psyche ?

Psychische Faktoren dürften über die Beeinflussung von Verdauungsfunktionen direkt oder indirekt in der Ausprägung der Symptome eine Rolle spielen. Auch die Wahrnehmung der Beschwerden (die sog. Schmerzschwelle) und ihre Konsequenzen (z.B. Krebsangst, Verzicht auf Reisen bei häufigem Durchfall) ist von Patient zu Patient unterschiedlich und wird von der Psyche beeinflusst. Allerdings ist das Krankheitsbild keine psychiatrische Erkrankung oder eine Erkrankung, bei der der Patient sich die Symptome einbildet.

Wann tritt das Reizdarmsyndrom auf ?

Bei manchen Patienten tritt der Reizdarm plötzlich, ohne Vorankündigung auf. Bei anderen geht eine akute Magen-Darminfektion den Beschwerden unmittelbar voraus. Viele Patienten geben aber an, dass sie bereits in der Kindheit unter Magen- und Darmbeschwerden gelitten haben. Im Laufe der zeit haben die Beschwerden an Stärke zugenommen. Manchmal ist auch ein Zusammenhang mit einer besonders belastenden Lebenssituation (z.B. Scheidung, Todesfall in der Familie, Probleme am Arbeitsplatz) festzustellen, die dem Ausbruch der Symptome vorausgeht.

Ist eine ungesunde Lebensweise Ursache ?

Oft wird behauptet, dass eine ungesunde Lebensweise, übermäßiger Alkohol- oder Nikotingenuss, hastiges oder unkonzentriertes Essen, ballaststoffarme Ernähung, sowie unregelmäßige Nahrungsaufnahme das Reizdarmsyndrom verursachen. Diese Behauptungen – obwohl auf den ersten Blick vielleicht nachvollziehbar – sind bislang durch die Wissenschaft nicht belegt. Tatsächlich konsumieren Patienten mit diesen Krankheitsbildern im Durchschnitt weniger Alkohol oder Nikotin als die Normalbevölkerung.

Auch wenn eine ungesunde Lebensweise der Gesundheit grundsätzlich nicht förderlich ist, gibt es keine Hinweise, dass solche Verhaltensweisen das Reizdarmsyndrom auslösen. Vielmehr werden „ungesunde“ und „belastende“ Ernähungsgewohnheiten bei den Betroffenen Beschwerden auslösen und verstärken, so dass die meisten Patienten sehr gut wissen, was die Beschwerden auslöst und diese entsprechend meiden.

Das Reizdarmsyndrom ist somit eine Erkrankung, bei der die Symptome in einem beschränkten Umfang durch die Lebensweise (insbesondere Ernährungsgewohnheiten) beeinflusst werden; die Erkrankung wird aber nicht durch eine ungesunde Lebensweise verursacht.

Wie sichert der Arzt die Diagnose ?

Es gibt bislang keine Untersuchung, mit der die Diagnose eines Reizdarmsyndroms gesichert oder bewiesen werden kann. Für die Diagnose eines Reizdarmsyndroms ist es deshalb erforderlich, dass der Arzt die Beschwerden sorgfältig erfragt und dann gezielt andere Erkrankungen, die ähnliche Beschwerden verursachen können, ausschließt. Der Arzt spricht deshalb auch von einer Ausschlussdiagnose. Allerdings kann bei typischen, möglicherweise seit vielen Jahren bestehenden Beschwerden die Diagnose mit hoher Wahrscheinlichkeit allein aufgrund der typischen Symptome und einer einfachen klinischen Untersuchung und Befunderhebung gestellt werden. Weitere Untersuchungen sind dann allenfalls nur zur Beseitigung der „Restunsicherheit“ erforderlich.

Allerdings sind die Symptome und der Verlauf nicht immer gleich typisch. Dies bedeutet, dass der Umfang, der für die Sicherheit der Diagnose notwendigen Untersuchungen, von Patient zu Patient unterschiedlich sein kann.

Wichtig ist der Ausschluss anderer Erkrankungen, die ähnliche Symptome machen können und eine andere Behandlung erfordern. Dazu gehören z.B. die Divertikel-Krankheit, chronische Darmentzündungen, manche Infektionen, aber auch der Dickdarmkrebs.

Ausschluss anderer Ursachen dringlich bei Alarmsymptomen

Alarmsymptome: 

  • Kurze Vorgeschichte
  • Gewichtsverlust
  • Blut im Stuhl
  • Störung der Nachtruhe durch die Beschwerden
  • Stetige Zunahme der Beschwerden

Oft wird der Arzt durch Stuhluntersuchungen eine Infektion mit Darmparasiten oder bestimmten Bakterien ausschließen. Eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes erlaubt, wesentliche Erkrankungen der Leber, Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse zu entdecken. Von großer Bedeutung ist die Spiegelung des Dickdarms mit einem flexiblen Endoskop. Wenn das Reizdarmsyndrom mit Durchfall in Erscheinung tritt, wird der Arzt bei der endoskopischen Untersuchung Gewebeproben aus dem Darm entnehmen, um bestimmte sehr seltene Erkrankungen durch die feingewebliche Untersuchung bei einem Pathologen auszuschließen.

Was untersucht der Arzt ?

  • Basisuntersuchungen
  • Körperliche Untersuchung
  • Laboruntersuchungen (z.B. Blutbild, BSG, ggf. Hämoccult)
  • Ultraschalluntersuchung
  • Ggf. Dickdarm- und/oder Magenspiegelung

Liegt eine Unverträglichkeit bestimmter Nahrungsmittel mit vermehrter Gasbildung vor, wird der Arzt durch geeignete Untersuchungen (z.B. Atemteste) diese nachweisen oder ausschließen. Allerdings sind manche Nahrungsmittelunverträglichkeiten (wie z.B. die Laktoseintoleranz) sehr häufig. Deshalb kann eine Nahrungmittelintoleranz als Ursache der Beschwerden nur dann angenommen werden, wenn nach entsprechender Nahrungsumstellung die Symptome dauerhaft verschwinden. Wenn eine Laktoseintoleranz nachgewiesen ist, sollten laktosehaltige Nahrungsmittel gemieden werden. Hierzu stehen entsprechend laktosefreie oder laktosereduzierte Milchprodukte zur Verfügung. Ergänzend kann auch durch die Zufuhr des Enzyms Laktase zu den Mahlzeiten eine Laktoseintoleranz behandelt werden.

Welche Rolle spielen Pilze im Darm ?

Pilze (inkl. Candida) gehören zur physiologischen (=normalen) Flora des Darmes. Die Menge unterliegt individuell großen Schwankungen und wird z.B. durch Ernährungsgewohnheiten bestimmt. Es besteht kein Zusammenhang zwischen der Pilzmenge im Stuhl und bestimmten Erkrankungen. Es kann aber als gesichert gelten, dass bei schwerkranken Patienten, die z.B. längere Zeit mit Antibiotika behandelt wurden, die Darmbakterien unterdrückt werden und dadurch die gegen diese Antibiotika unempfindlichen Pilze zahlenmäßig zunehmen. Nach Besserung der zugrunde liegenden Erkrankung und nach Absetzen der Antibiotika-Therapie normalisiert sich die Darmflora in aller Regel ohne weitere Maßnahmen. Meist hat der Patient nichts von der Veränderung der Darmflora bemerkt.

Pilze im Verdauungstrakt können Krankheitswert haben, wenn die Schleimhäute angegriffen werden. Dies kann nicht durch die Untersuchung des Stuhls nachgewiesen werden, in dem Pilze normal vorkommen, sondern nur durch eine Darmspiegelung, eventuell mit Abstrich oder Biopsie aus der Schleimhaut. Das kommt aber nur bei Patienten vor, bei denen eine sehr schwere Störung der Immunabwehr besteht. Dies gilt z.B. für Patienten mit fortgeschrittener AIDS-Erkrankung oder Patienten, die nach einer Tumorerkrankung mit Strahlen- und Chemotherapie für eine gewisse Zeit ein stark geschwächtes Immunsystem haben. Die Beschwerden einer Pilzinfektion bei eingeschränkter Immunabwehr sind aber gänzlich anders als Symptome beim Reizdarmsyndrom.

Welchen Sinn machen Pilzkulturen ?

Beim Reizdarmsyndrom machen Pilzkulturen keinen Sinn! Wie dargelegt, gehören die Darmpilze zu den normalen Darmbewohnern und machen keine Beschwerden. Obwohl es leider verbreitet ist, bei Patienten mit Reizdarmsyndrom „Pilzkulturen“ einzusetzen, fehlen Studien, die den Nutzen belegen. Selbst wenn durch eine entsprechende Behandlung die Zahl der Pilze im Darm vorübergehend vermindert wird, ist dieser Effekt nicht von Dauer.

Bakterien im Darm ?

Beim Gesunden finden sich Milliarden von Bakterien im Darm. Diese Bakterien helfen, die zugeführten Nahrungsmittel zu verdauen und bilden die Darmflora. Die Darmflora kann durch eine akute Infektion mit krankmachenden Bakterien gestört werden. Eine solche Infektion mit krankmachenden Darmbakterien kann vom Arzt durch einfache Stuhluntersuchungen gesichert werden. Meist tritt hier innerhalb weniger Tage eine Selbstheilung ein. Andernfalls können Antibiotika eingesetzt werden. Wenn das Gleichgewicht im Darm gestört ist, ist es denkbar, dass bestimmte Bakterien oder deren Stoffwechselprodukte, die heute von pharmazeutischen Unternehmen hergestellt werden, helfen, das Ungleichgewicht wieder zu korrigieren.

Muss der Patient Angst vor Darmkrebs haben ?

Das Risiko an Darmkrebs zu erkranken, ist bei Patienten mit Reizdarmsyndrom gegenüber der Normalbevölkerung nicht gesteigert. Überdies wird bei den meisten Patienten im Rahmen der Abklärung der Symptome eine Dickdarmspiegelung vorgenommen. Diese Dickdarmspiegelung ist die beste Methode zur Vorsorge, da Krebsvorstufen erkannt und ggf. frühzeitig beseitigt werden können.

Wie wird das Reizdarmsyndrom behandelt ?

Zu Beginn der Behandlung wird jeder Arzt die Diagnose Reizdarmsyndrom sichern. Häufig sind dafür die Angaben zur Art und Dauer der Beschwerden bzw. die vorgelegten Untersuchungsbefunde ausreichend.

Anschließend wird der Arzt sich ein Bild von dem Hauptproblem machen. Nicht bei jedem Patienten ist eine medikamentöse Behandlung erforderlich. Oft ist eine Beratung des Patienten hinsichtlich seiner Ernährungsgewohnheiten ausreichend. Hierzu wird der Arzt oft auch die am Krankheitsbild zugrunde liegenden Störungen mehr oder weniger detailliert erläutern und die sinnvollen Verhaltensweisen vermitteln. Ist ein Zusammenhang mit belastenden Lebenssituationen offensichtlich, können auch psychosomatische Behandlungsmöglichkeiten (z.B. Entspannungstechniken, „Anti-Stress-Training“) sinnvoll sein.

Ist immer eine Behandlung mit Medikamenten erforderlich ?

Nur bei einem Teil der Patienten mit Reizdarmsyndrom ist durch Allgemeinmaßnahmen allein die Symptomatik nicht ausreichend zu beherrschen. Bei diesen Betroffenen ist die Notwendigkeit einer Behandlung mit Medikamenten zu prüfen.

Welche Medikamente sind üblicherweise wirksam ?

Zahlreiche Medikamente werden bei Patienten mit Reizdarmsyndrom mit Erfolg eingesetzt. Allerdings kann meist nur eine vorübergehende Linderung der Beschwerden erreicht werden. Deshalb werden die Medikamente in Abhängigkeit von den Symptomen eingesetzt. Kein heute verfügbares Medikament bewirkt eine Heilung des Reizdarmsyndroms. Allerdings sind verschiedene Medikamente in Entwicklung oder bereits im Ausland zugelassen, die eine Besserung der Symptome bei einem Teil der Patienten versprechen.

Es gibt zahlreiche Therapiestudien zur medikamentösen Behandlung des Reizdarmsyndroms. Da dieses Arbeitsgebiet sehr schwierig ist, wurden in den letzten Jahren Richtlinien für die Durchführung von Studien bei Patienten mit Reizdarmsyndrom erarbeitet, um die Durchführung von Studien zu erleichtern und ihre Qualität zu verbessern. Da nicht alle heute vorliegenden Studien diese Richtlinien berücksichtigen konnten, sind einige mit methodischen Schwierigkeiten behaftet, so dass ihre Aussagekraft eingeschränkt ist.

Als wirksam beim Überwiegen von Schmerzzuständen und Spasmen zeigten sich krampflösende Mittel (Anticholinergika, das Muskelrelaxanz Mebeverin und Pfefferminzöl) sowie Mittel gegen Durchfälle (Anitdiarrhoika), wie z.B. das Loperamid.

Ein Teil der Patienten gibt eine Besserung der Symptome unter vorsichtiger Steigerung der Ballaststoffzufuhr an. Dabei haben sich Flohsamenschalenpräparate als besonders günstig erwiesen, da Nebenwirkungen, wie z.B. Blähungen weniger häufig beobachtet werden als bei einigen anderen Präparationen. Generell ist mit einer geringen Dosis zu beginnen und anschließend die Dosierung anzupassen.

Bei chronischen therapieresistenten Bauchschmerzen haben sich bestimmte (sehr niedrig dosierte) Antidepressiva als recht wirksam gezeigt, nämlich die Gruppe der trizyklischen Antidepressiva. Für andere Antidepressiva (Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SRI), Johanniskrautpräparate) ist eine Wirksamkeit noch nicht nachgewiesen.

Beruhigungsmittel vom Typ des Diazepams (z.B. Valium) sollten wegen der Suchtgefahr nicht eingesetzt werden.

Wie lange müssen die Medikamente eingenommen werden ?

Generell gilt es, beim Reizdarmsyndrom alle Medikamente zeitlich begrenzt und primär symptomorientiert einzusetzen. Die meisten Medikamente wirken innerhalb weniger Tage. Lediglich die tryzyklischen Antidepressiva benötigen z.T. mehr als 8 bis 10 Wochen, bis eine Wirkung einsetzt. Insofern sollten die Medikamente eingenommen werden, bis eine ausreichende Linderung der Symptome erreicht wurde. Anschließend kann versucht werden, die Medikamente schrittweise wieder abzusetzen. Lediglich bei den tryzyklischen Antidepressiva scheint eine längerfristige Behandlung Vorteile zu bieten. Allerdings wird es nicht bei allen Patienten möglich sein, die Medikamente abzusetzen, so dass dann gelegentlich eine Dauertherapie erforderlich ist.

Was kann der Patient für die Zukunft erwarten ?

Wird es neure und wirksame Medikamente geben ?

Erst in den letzten Jahren wurde erkannt, dass das Reizdarmsyndrom ein eigenständiges Krankheitsbild ist. Auch angesichts der großen Zahl der betroffenen Patienten werden heute immense Anstrengungen sowohl von den pharmazeutischen Unternehmen als auch anderen Forschungseinrichtungen unternommen, die Ursachen dieses Krankheitsbildes zu ergründen. Einzelne neue Wirkstoffe sind bereits weit fortgeschritten in der klinischen Entwicklung und es ist absehbar, dass sie auch außerhalb klinischer Studien für die Patienten verfügbar werden.

Sind psychotherapeutische Behandlungen sinnvoll ?

Psychotherapeutische Verfahren sind vor allem bei Patienten aussichtsreich, bei denen psychosoziale Belastungen an der Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik beteiligt sind. Kontrollierte Studien legen die Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungen nahe, insbesondere wenn diese in die gastroenterologische Behandlungsführung gut integriert und damit abgestimmt sind. Auch sollten die Psychotherapeuten dafür gut ausgebildet sein.

Gibt es Heilung ?

Bei den meisten Patienten können die Symptome langfristig gut beherrscht werden. Zur Zeit gibt es aber kein Verfahren, das eine sofortige Heilung verspricht. Allerdings ist die Aussicht gut, dass es mit den heute verfügbaren medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungsverfahren gelingt, die Symptome zu lindern.

Den Anstrengungen vieler Wissenschaftler ist es zu verdanken, dass auf dem Gebiet des Reizdarmsyndroms in den letzten Jahren große Fortschritte erzielt wurden. Als Ergebnis dieser Bemühungen kann erwartet werden, dass in den nächsten Jahren die Behandlungsmöglichkeiten noch weiter verbessert werden und wahrscheinlich in absehbarer Zeit eine Heilung möglich wird.

Quellenangabe: Ratgeber für Patienten der GASTRO LIGA e.V. 

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Frühdiagnostik KRK, Prophylaxe & Prävention

Frühdiagnostik des kolorektalen Karzinoms: Prophylaxe und Prävention

Hintergrund

Das kolorektale Karzinom (KRK) gehört in den westlichen Industrieländern zu den häufigsten malignen Erkrankungen mit hoher Mortalität. Das KRK ist mit mehr als 600.000 Neuerkrankungen pro Jahr weltweit die dritthäufigste maligne Erkrankung; es ist in Deutschland mittlerweile für beide Geschlechter die zweithäufigste Krebserkrankung. Die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen in Deutschland wird für Männer und Frauen zusammen auf etwas über 68.700 geschätzt. Das KRK ist darüber hinaus sowohl für Frauen als auch für Männer die zweithäufigste Krebstodesursache. Deutschlandweit verstarben 2006 insgesamt 27.200 Menschen an den Folgen eines KRK. Das Lebenszeitrisiko, an einem KRK zu erkranken, beträgt 4–6% und ist altersabhängig. Das KRK ist ein Tumor des höheren Lebensalters, nach dem 50. Lebensjahr steigen die Inzidenz und die Mortalität des Tumors exponenziell an. Etwa 40–50% der Betroffenen sterben innerhalb von 5 Jahren. Somit kommt der Primär- und Sekundärprävention des KRK eine besondere Bedeutung zu, um insbesondere Frühformen des KRK wie Adenome rechtzeitig zu diagnostizieren und zu entfernen. Bisherige Daten zeigen, dass es sinnvoll sein kann, Maßnahmen zur primären Prävention des KRK und seinen Vorstufen zu treffen. Zur Primär- und Sekundärprävention bzw. zum KRK-Screening stehen verschiedene Maßnahmen wie enzymatische oder immunologische Stuhltests auf okkultes Blut zur Verfügung. Als Goldstandard zur strukturellen Untersuchung des Kolons gilt die Koloskopie; in den USA ist zur KRK-Vorsorge inzwischen auch die CT/MR-Kolografie etabliert. Alle diese Maßnahmen sind in der Lage, die KRK-Inzidenz und -Mortalität zu senken, vorausgesetzt, die Methoden erfolgen mit hohem Standard und hoher Qualität und werden von den Patienten genutzt.

Primäre Prävention

Faserhaltige Kost

Die Entstehung des KRK wird mit dem sogenannten amerikanischen bzw. europäischen Lebensstil assoziiert. Es ist nicht eindeutig geklärt, ob einzelne Nahrungsmittel oder Nährstoffe zur Karzinogenese beitragen oder ob es nicht die Summe verschiedener Nahrungsmittel ist, die die Karzinogenese des KRK beschleunigen. Seit langer Zeit wird diskutiert, ob eine faserreiche Kost aus Obst und Gemüse das KRK-Risiko senkt [1].

Faserhaltige Nahrung ist in der Lage, fäkale Karzinogene zu binden bzw. zu verdünnen und die Transitzeit im Kolon zu beschleunigen. Zudem beeinflussen sie den Gallensäuremetabolismus und den pH-Wert im Kolon. Einige Fallkontrollstudien haben einen Zusammenhang zwischen einer faserreichen Kost und einem erniedrigten KRK-Risiko belegt [2]. Eine Metaanalyse zeigte sogar, dass eine stark faserhaltige Kost und der Genuss von Gemüse eine Risikoreduktion von 40–50% für die Entstehung eines KRK erreichen kann. Jedoch konnten diese vielversprechenden Daten bisher nicht in prospektiven Studien bestätigt werden. Die „Nurse Health Study“ (NHS) konnte den Zusammenhang zwischen faserreicher Kost und einem erniedrigten KRK-Risiko nicht bestätigen [3]. Ähnliche Daten wurden in anderen prospektiven Studien erhoben, sodass faserreiche Kost allenfalls einen positiven Trend zu einem niedrigeren KRK-Risiko begünstigt. In einer großen europäischen Studie (EPIC-Studie) an mehr als 500.000 Teilnehmern konnte wiederum eine bis zu 40%ige KRK-Reduktion bei sehr hohem Fasergehalt der Ernährung gezeigt werden [4]. Ob diese Risikoreduktion durch den Fasergehalt allein oder möglicherweise durch zusätzliche Nahrungsbestandteile zustande kam, ist nicht geklärt.

Rotes Fleisch, Fett und Kohlenhydrate

Der Verzehr von rotem Fleisch wird seit jeher mit einem gesteigerten Risiko für ein KRK assoziiert. Eine prospektive US-Studie zeigte, dass Männer, die mehr als fünfmal pro Woche Schweine-, Lamm- oder Rindfleisch aßen, ein bis zu 3-fach erhöhtes KRK-Risiko hatten [5]. In der EPIC-Studie lag das relative Risiko eines 50-jährigen Mannes mit dem stärksten Fleischkonsum bei 1,71% im Vergleich zu 1,28% eines wenig Fleisch essenden Mannes [4]. Es ist nicht klar, auf welche Weise der Genuss roten Fleisches zur KRK-Entwicklung führt. Möglicherweise spielt Insulin als mitogener Faktor eine Rolle. Andererseits gilt rotes Fleisch als Quelle von gesättigten Fettsäuren, Hämeisen und spezifischen heterozyklischen Aminen. Weitere Studien suggerieren, dass die Prozessierung des Fleischs, besonders die Zubereitung bei hohen Temperaturen, die zur Bildung von mutagenen heterozyklischen Aminen führt, das KRK-Risiko erhöht. Alternative Quellen tierischen Eiweißes wie Fisch oder Geflügel waren in den meisten bisherigen Studien mit einem niedrigeren KRK-Risiko assoziiert. Es wird vermutet, dass der höhere Gehalt an Methionin und an ungesättigten Fettsäuren aus diesen Nahrungsmitteln einen protektiven Effekt ausübt. Insgesamt scheint ein nur moderater Genuss von rotem Fleisch, welches zudem bei schonenden Temperaturen zubereitet wird, das KRK-Risiko nicht zu erhöhen, ebenso wie der Genuss alternativer tierischer Proteinquellen wie Fisch oder Geflügel. Auch der Verzehr raffinierter Kohlenhydrate steigert eventuell das KRK-Risiko. Möglicherweise ist hier die kurzfristige exzessive Insulinproduktion als mutagener Wachstumsfaktor von Bedeutung.

Kalzium und Vitamin D

Große prospektive Studien belegen einen einheitlichen, jedoch moderaten Nutzen einer Kalziumsupplementierung für ein erniedrigtes KRK-Risiko. In der Regel war dafür eine Dosis von 800 mg/Tag ausreichend. Auf welche Weise Kalzium zu einer Risikoreduktion beiträgt, ist ebenfalls nicht vollständig geklärt. Es geschieht am ehesten durch die Bindung toxischer Gallensäuren und ionisierter Fettsäuren im Darm oder direkt durch zelluläre Beeinflussung der Kolonmukosa. In plazebokontrollierten Studien konnte zudem gezeigt werden, das Kalzium auch die Adenomhäufigkeit senkt, offenbar aber vor allem bei Vorliegen eines hohen Vitamin-D-Spiegels [6]. Vitamin D übt hier offenbar eine antiinflammatorische Wirkung aus. Im Gegensatz zu der bisherigen Darstellung, konnte die „Woman’s Health Initiative“ (WHI) keinen protektiven Effekt von Kalzium und Vitamin D über einen Zeitraum von 7 Jahren belegen [7]. Allerdings war die Vitamin-D-Dosis niedriger als in anderen Studien und die Kalziumsupplementierung deutlich höher. Möglicherweise war auch der Beobachtungszeitraum zu kurz. Zusammenfassend scheinen vor allem Kalzium in einer Dosis von 800 mg/Tag, aber auch ausreichend hohe Vitamin-D-Spiegel in der Lage zu sein, dass KRK-Risiko moderat zu senken.

Folsäure und Vitamin B6

Eine Anzahl von Studien haben eine inverse Korrelation zwischen einer moderaten Folsäuresupplementierung zwischen 0,4–1 mg/Tag und der Adenombildung bzw. KRK-Entstehung vor allem bei Personen mit niedrigem Folsäurespiegel gezeigt [8]. Eine Folsäuresupplementierung scheint jedoch bei Menschen mit normalem Folsäurespiegel nicht nützlich zu sein und soll sogar zu einem erhöhten Risiko von fortgeschrittenen Adenomen oder einem KRK führen. Somit ist nicht geklärt, ob eine Folsäuresupplementierung über der empfohlenen Dosis von 0,4 mg/Tag überhaupt sinnvoll für die Prävention des KRK ist. Vitamin B6 ist in einer Vielzahl zellulärer Funktionen involviert. Einige Studien konnten zeigen, dass Vitamin B6 bzw. sein Hauptmetabolit Pyridoxal-5‘-Phosphat mit einer 30–40%-KRK-Reduktion assoziiert ist [9]. Von einer Substitution profitierten vor allem Personen mit niedrigen Vitamin-B6-Konzentrationen, insbesondere Alkoholiker. Jedoch handelt es sich hier um Studien mit kleinen Fallzahlen, sodass diese Ergebnisse noch in prospektiven Studien bestätigt werden müssen.

Antioxidanzien

Verschiedene Daten deuten an, dass Substanzen wird Beta-Carotin, Selen oder bestimmte Vitamine (A, C und E) durch ihre antioxidativen und antiinflammatorischen Eigenschaften krebsvorbeugend sein sollen. Diese Daten wurden jedoch nur aus Beobachtungsstudien erhoben, nicht aus prospektiven randomisierten Studien. Nichtsdestotrotz scheint insbesondere Selen eine Reduktion der KRK-Inzidenz bewirken zu können [10]. Jedoch sind die bisherigen Daten zu widersprüchlich, als dass eine Nahrungssupplementierung von Antioxidanzien zur KRK-Prävention empfohlen werden könnte.

Alkohol

Der Genuss von Alkohol steigerte in den bisherigen Studien das Risiko für eine Adenomentstehung bzw. die Entwicklung eines KRK. Diese Daten wurden in verschiedenen Studien bestätigt, dabei scheint insbesondere ein erhöhtes Risiko für Rektumkarzinome zu bestehen. Welche molekularen Mechanismen durch Alkohol beeinflusst werden und zur Krebsentstehung führen, ist noch nicht bekannt.

Nikotin

Tabakkonsum führt über eine Anzahl von Karzinogenen zu einer erhöhten Adenom und KRK-Rate. Dabei scheint sowohl die Menge der gerauchten Zigaretten, die Dauer des Nikotinkonsums als auch das Einstiegsalter eine Rolle zu spielen. Das KRK-Risiko ist (bei hohem Konsum) bei Ex-Rauchern höher als bei gegenwärtigen Rauchern. Dies suggeriert, dass bei ehemaligen Rauchern ein irreversibles genetisches Muster eingetreten ist, das mit den Jahren zur KRK-Entstehung prädisponiert. Jedoch scheint sich das erhöhte KRK-Risiko bei Rauchern, die das Rauchen vor mehr als 30 Jahren eingestellt haben, wieder dem der Normalbevölkerung anzupassen. Umso wichtiger ist es, bereits bei Jugendlichen entsprechende Nichtraucherkampagnen zu beginnen.

Body Mass Index

Ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) ist in Fallkontrollstudien wie auch in prospektiven randomisierten Studien mit einem erhöhten Gesamtkrebsrisiko und auch einem KRKRisiko für beide Geschlechter assoziiert. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigte, dass ein BMI zwischen 23–24,9 kg/m² ein um 14% erhöhtes KRK-Risiko aufwies, ein BMI von 25–27,4 kg/m² ein um 19% erhöhtes Risiko, ein BMI von 27,5–29,9 kg/m² ein um 24% erhöhtes Risiko und ein BMI von ≥ 30 kg/m² ein um mehr als 41% erhöhtes Adenom- und KRK-Risiko [11].

Wie es auf molekularer Ebene zur KRK-Entstehung kommt, ist noch nicht geklärt. Jedoch geht man davon aus, dass die zumeist bestehende Hyperinsulinämie, die Insulinresistenz und vor allem die mitogenen Eigenschaften des Insulins und des IGF1 („insulin-like growth factor-1“) zur Karzinogenese beitragen. Gleichermaßen scheint körperliche Aktivität, am ehesten durch Verbesserung der Insulinresistenz, die Adenom- und KRK-Inzidenz zu senken.

COX2 Hemmer

Seit mehr als 20 Jahren wird diskutiert, dass regelmäßige Aspirineinnahme die KRKInzidenz senkt. Prospektive randomisierte Studien haben gezeigt, dass verschiedene Cyclooxygenase-2 (COX-2)-Hemmer die Adenom- und KRK-Inzidenz bei Patienten mit familiärer adenomatöser Polypose (FAP) senken. Patienten, die Aspirin einnehmen, haben ein relatives Risiko für Adenome von 0,83 und ein relatives Risiko für fortgeschrittene Adenome von 0,72 [12] sowie in einer weiteren Studie ein Karzinomrisko von 0,78 [13]. Ähnliche Daten wurden für verschiedene COX-2-Hemmer erhoben. Jedoch zeigte sich auch, dass das kardiovaskuläre Risiko unverhältnismäßig hoch anstieg, weshalb der COX-2-Hemmer Rofecoxib vom Markt genommen werden musste. Die KRK-inhibierende Wirkung von Aspirin, nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und den COX-2-Hemmern scheint vor allem über eine Hemmung des COX-2-Isoenzyms zu funktionieren. So wurde gezeigt, dass Aspirin die Inzidenz von COX-2-exprimierenden KRK hemmt, nicht jedoch von Tumoren, die keine erhöhte COX-2-Expression haben. Dasselbe gilt für die Entstehung von Adenomen. Diese protektive Wirkung von NSAR und COX-2-Hemmern hat bislang jedoch noch nicht zu einer eindeutigen Empfehlung in US- und europäischen Leitlinien geführt, da die potenziellen Nebenwirkungen wie das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen und gastrointestinalen Ulzerationen oder Blutungen den möglichen Nutzen übersteigen.

Potenzial der Primärprävention

Insgesamt scheint ein enormes Potenzial für die Primärprävention des KRK zu bestehen. Allein eine bewusstere Ernährung durch Verzicht auf größere Mengen roten Fleisches und hohen Fettgehalt der Nahrung, der Verzehr von Ballaststoffen wie auch der Genuss von Obst und Gemüse und damit eine Erhöhung von antioxidativ und antiinflammatorisch wirkenden Vitaminen können die KRK-Inzidenz senken. Weiterhin sollte zunehmend propagiert werden, dass auch Alkohol und Nikotin dass KRK-Risiko erhöhen, und vor allem Übergewicht und Diabetes mellitus in den kommenden Jahren die KRK-Inzidenz steigern werden. Körperliche Aktivität und die Hemmung von COX-2 können bei geeigneten Personen zum Einsatz kommen, um das erhöhte KRK-Risiko zu senken. Es gibt entsprechende Daten, dass etwa 70% aller KRK-Fälle in den USA durch eine entsprechende Diät oder eine „Lifestyle“-Modifikation allein durch Maßnahmen der Primärprävention vermieden werden könnten.

Sekundärprävention (Früherkennung)

Prinzipiell muss die Früherkennung von Polypen oder Adenomen als Primärprävention bezeichnet werden, soll hier jedoch zur Vereinfachung zur Sekundärprävention, also der Früherkennung von KRK-Vorstufen und dem KRK, zusammengefasst werden. Aufgrund der langjährigen Karzinogenese im Kolon ist es durch geeignete Screeningmaßnahmen und endoskopische Entfernung von Vorstufen möglich, ein KRK zu verhindern oder zumindest in einem prognostisch noch günstigen Tumorstadium zu entdecken. Zur Darmkrebsfrüherkennung stehen heute folgende Methoden zur Verfügung:

1. Stuhltest auf okkultes Blut („fecal occult blood test“, FOBT)
2. Immunologische Stuhltests („fecal immunochemical test“, FIT)
3. Molekularbiologische Stuhltests
4. Koloskopie/Sigmoidoskopie
5. CT/MR-Kolografie 

FOBT

Der FOBT basiert auf dem Nachweis von Hämoglobin im Stuhl. Ein mit Guajakharz imprägniertes Filterpapier färbt sich nach Kontakt mit Hämoglobin im Stuhl nach Hinzufügen von Wasserstoffperoxid blau. Grundlage ist die Beobachtung, dass Kolonneoplasien (Adenome und Karzinome) intermittierend bluten und so Hämoglobin im Stuhl erscheint. Zur Durchführung der Vorsorge sollen 3 Stuhlproben an 3 aufeinanderfolgenden Tagen untersucht werden. Der Test ist sehr fehleranfällig, z. B. durch die vorherige Aufnahme von rotem Fleisch. Daher besitzt dieser Test eine nur mäßige Sensitivität von 25–50% und eine Spezifität von 90% [14, 15, 16]. Insgesamt ist der Test in der Lage, die KRK-Mortalität um 15–33% über einen Zeitraum von 10–13 Jahren zu senken. In den Richtlinien zur Darmkrebsfrüherkennung steht der FOBT optional zur Koloskopie ab dem 50. Lebensjahr jährlich oder ab dem 55. Lebensjahr alle 2 Jahre zur Verfügung.

FIT

Der FIT ist ein neuerer Test auf okkultes Blut im Stuhl durch Verwendung von spezifischen Antikörpern gegen Oberflächenbestandteile des humanen Hämoglobins. Im Vergleich zum FOBT treten weniger falsch-positive Ergebnisse auf. Ein KRK wird in bis zu 60–80% durch die Verwendung dieses Tests erkannt, fortgeschrittene Adenome in 20–50 % [17, 18]. Bislang liegen jedoch keine großen prospektiven Studien für die verschiedenen FIT vor, weswegen sie (auch aufgrund der höheren Kosten) noch nicht als primäre Screeningmethode empfohlen und von den Krankenkassen übernommen werden. Eine weitere Alternative ist der quantitative Nachweis von durch maligne Zellen exprimierten Proteinen. Hier spielt vor allem der M2-PK-Test eine Rolle, bei dem die fäkale Tumor-M2-Pyruvatkinase nachgewiesen wird. Die Sensitivität liegt bei > 80% bei jedoch nur mäßiger Spezifität (< 80%), sodass die nicht unerhebliche Anzahl falsch-positiver Testergebnisse zu großer Verunsicherung von Patienten und Ärzten führt [19].

Molekularbiologische Tests

Im Stuhl können direkt Mutationen spezifischer KRK-assoziierter Gene durch Polymerasekettenreaktion nachgewiesen werden. In den letzten Jahren sind hierzu eine Vielzahl verschiedener Studien erschienen mit zum Teil vielversprechenden Ergebnissen mit KRK-Detektionsraten von bis zu 87% und dem Nachweis fortgeschrittener Adenome von > 40% [16, 20]. Aufgrund der hohen Kosten sowie der nicht standardisierten Verfahren werden sie jedoch noch nicht zur breiten Anwendung empfohlen, können jedoch zum Teil bereits kommerziell erworben werden.

Sigmoidoskopie

Die flexible Sigmoidoskopie ist als Vorsorgeuntersuchung vor allem in Großbritannien und zum Teil auch in den USA etabliert. In Deutschland wurde sie als inkomplette Endoskopie nicht als Vorsorgeuntersuchung zugelassen. Eine erhebliche Morbiditätsund Mortalitätsreduktion linksseitiger KRK ist unzweifelhaft bewiesen, jedoch werden KRK proximal der linken Flexur durch die Sigmoidoskopie nicht erfasst. Kürzlich zeigte eine britische Studie an 170.432 Patienten, von denen zwei Drittel sigmoidoskopiert und über einen Zeitraum von mehr als 11 Jahren nachbeobachtet wurden, dass die KRK-Inzidenz im Vergleich zur Kontrollgruppe um 23% und die Gesamt-KRK-Mortalität um 31% reduziert werden konnte [21]. Die Inzidenz von KRK des Sigmas und Rektums wurde um insgesamt 50% gesenkt. Die flexible Sigmoidoskopie wies in dieser Studie eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Erkennung adenomatöser Polypen und Karzinome des rektosigmoidalen Übergangs auf. Entscheidender Nachteil der Sigmoidoskopie ist die fehlende Beurteilung der proximalen Kolonabschnitte. Es ist bekannt, dass ca. 35% der Patienten mit distalen Polypen auch proximale neoplastische Läsionen aufweisen, die durch diese Methode nicht detektiert werden können.

Koloskopie

Die Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für die Detektion eines KRK und präneoplastischer Polypen. Sie ist die einzige Methode, die gleichzeitig Diagnose und endoskopische Therapie von präneoplastischen Läsionen im gesamten Kolon erlaubt. Die vollständige Koloskopie als Vorsorgemaßnahme im Abstand von 10 Jahren wurde 2001 in den USA eingeführt. Die Vorsorgekoloskopie bei Patienten ab 55 Jahren wurde im Rahmen des Krebsfrüherkennungsprogramms in Deutschland eingeführt.

Eine Anzahl von Studien belegt, dass die Koloskopie die KRK-Inzidenz um 53–72% und die KRK-Mortalität um 31% reduziert [22, 23, 24]. Allerdings sind besonders in den letzten Jahren Daten generiert worden, die zeigten, dass die Koloskopie vor allem Karzinome aus dem distalen Kolon verhindert [24, 25]. Eine Fallkontrollstudie zeigte, dass die Koloskopie die Mortalität des linksseitigen KRK reduzierte, jedoch nicht die des proximalen Kolons [24]. Eine weitere Studie aus Deutschland zeigte ebenfalls eine 67%-Reduktion der Prävalenz von linksseitigen KRK, die Prävalenz der proximalen Karzinome war jedoch nicht signifikant verringert [25]. Eine im letzten Jahr publizierte Arbeit aus Kanada an 24.342 Männern und 30.461 Frauen, die zwischen dem 50. und 80. Lebensjahr koloskopiert worden waren, zeigte, dass die KRK-Mortalität um insgesamt 29% verringert werden konnte. Für distale KRK betrug die Mortalitätsreduktion 47%, für proximale KRK fand sich jedoch keine signifikante Reduktion der Mortalität [24]. Die Ursache für die Unterschiede zwischen distalen und proximalen KRK konnten die zitierten Studien nicht erklären.

Verschiedene Faktoren für die reduzierte KRK-Detektionsrate im proximalen Kolon werden kontrovers diskutiert: Sicherlich hat die Erfahrung des Untersuchers sowohl für die Detektion als auch für die endoskopische Therapie von präneoplastischen Läsionen eine große Bedeutung. Es stellte sich weiterhin heraus, dass Qualitätsfaktoren wie die Gründlichkeit der Koloskopievorbereitung, die Untersuchungszeit beim Rückzug des Endoskops sowie die Adenomdetektionsrate des einzelnen Untersuchers mit dem Nachweis von Adenomen korrelieren. Eine Arbeit zeigte auch Unterschiede in der Koloskopiequalität zwischen Gastroenterologen, Chirurgen und Hausärzten [24].

Möglicherweise spielt auch der Zeitpunkt der Untersuchung eine Rolle, da am Vormittag die Adenomdetektionsrate höher ist als am Mittag bzw. Nachmittag. Weiterhin haben sich die technischen Untersuchungsbedingungen durch eine Verbesserung der Endoskope, die Verwendung von Farbstoffen wie Indigokarmin zur Chromoendoskopie und die technische Fortentwicklung von Narrow-Band-Imaging (NBI), Fujinon- Intelligence-Chromoendoscopy (FICE), Autofluoreszenz-Spektroskopie, I-Scan und konfokaler Laserendomikroskopie in den letzten 10 Jahren enorm weiterentwickelt, sodass allein hierdurch eine Verbesserung in der Detektionsrate präneoplastischer Läsionen zu erwarten ist bzw. bereits gezeigt werden konnte.

CT/MR-Kolografie (CTC/MRC)

Die virtuelle Kolografie ist ein auf Computer- (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) basierendes bildgebendes Verfahren. Verschiedene Studien haben die Effektivität der CTC mit der Koloskopie verglichen [26, 27]. Polypen ≥ 10 mm wurden zu 90% von der CTC erkannt, ähnlich wie bei der Koloskopie. Polypen ≥ 6–9 mm wurden zu 65,3% erkannt. Bezogen auf die Histologie ist die CTC deutlich weniger sensitiv als die Koloskopie, da sie nur 55% der fortgeschrittenen Adenome ≥ 6 mm erkannte [26]. Die virtuellen Verfahren sind weniger invasiv, benötigen keine Sedierung, haben ein zu vernachlässigendes Perforations- oder Blutungsrisiko, benötigen jedoch ebenfalls eine komplette Darmreinigung. Beim Nachweis von Polypen ≥ 6 mm wird eine komplette Koloskopie empfohlen und erfordert in der Regel eine zweite komplette Darmreinigung, wenn sie nicht am selben Tag erfolgen kann. Die Strahlenexposition beträgt 8–10 mSv pro Untersuchung, eine strahlenbedingte erhöhte Malignominzidenz wird diskutiert. Die CTC wird aus diesen Gründen nicht in den Leitlinien zur Darmkrebsfrüherkennung in Deutschland empfohlen.

Fazit

Für das KRK stehen heute effektive Früherkennungsmaßnahmen zur Verfügung. Seit 2002 wird in Deutschland der asymptomatischen Bevölkerung ab dem 50. Lebensjahr optional der jährlich durchzuführende FOBT, alternativ die Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr angeboten. Durch die Vorbeugung, Früherkennungsmaßnahmen und eine verbesserte Therapie beobachtet man seit fast 2 Jahrzehnten einen Abfall der KRKMortalität. Entscheidenden Einfluss auf ein weiteres Absinken der KRK-Mortalität und -Inzidenz wird die Motivation der Bevölkerung sein, an den entsprechenden Screeningverfahren teilzunehmen.

zitiert aus Falk Gastro-Kolleg, Autor:

Prof. Dr. C. Arnold
Klinikum Friedrichshafen
Medizinische Klinik I
Röntgenstr. 2 
88048 Friedrichshafen 

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Informationen zu Obstipation und deren Therapie

Therapieoptionen bei chronischer Obstipation: Was ist gesichert?

Zusammenfassung

Die chronische Obstipation ist eine Volkskrankheit: Bis zu 25% der Bevölkerung in den westlichen Industrienationen geben an, unter einer unzureichenden Darmentleerung zu leiden. Die Beschwerden können zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen, weswegen die Obstipation nicht als Befindlichkeitsstörung abgetan werden darf. Die erste Diagnose der Obstipation wird durch den Hausarzt gestellt. Bei einem Fehlschlagen der diätetischen Therapie bzw. bei Alarmsymptomen ist eine weitere Diagnostik durch einen Gastroenterologen angezeigt. Hier erfolgt neben dem Ausschluss einer organischen Ursache eine Differenzierung zwischen Normal-Transit-, Slow-Transit und Outlet-Obstipation. Patienten mit Normal-Transit-Obstipation können von Allgemeinmaßnahme und diätetischen Maßnahmen profitieren. Gelbbildner und einige Probiotika haben hier eine zufrieden stellende Evidenz. Mitunter ist der Einsatz von osmotischen Laxanzien, wie Polyethylenglykol erforderlich. Patienten mit Slow-Transit-Obstipation (Kolontransitzeit >72h) sind auf eine medikamentöse Dauertherapie mit osmotischen (und stimulierenden Laxanzien, Bisacodyl) angewiesen. Liegt eine Entleerungsstörung (Outlet-Obstipation) vor, kommen Gelbbildner und lokale rektale Entleerungshilfen (z.B. CO2-bildende Suppositorien) zum Einsatz.

Obstipation beschreibt den subjektiven Eindruck, den Darminhalt nicht in adäquater Häufigkeit, nicht in ausreichender Menge oder nur unter Beschwerden ausscheiden zu können. Die funktionelle Obstipation, d.h. eine nicht durch eine Organerkrankung, nicht durch eine metabolische Störung oder durch Medikamente bedingte Verstopfung, wird anhand der Rom-2-Kriterien definiert.

Definition der funktionellen Obstipation nach Rom-2-Kriterien

Innerhalb des letzten Jahres, während mindestens 3 Monaten, die nicht zusammenhängen müssen, mindestens 2 der folgenden Symptome:

  • Heftiges Pressen bei wenigstens einem Viertel der Stuhlgänge
  • Harter Stuhlgang bei wenigstens einem Viertel der Stuhlgänge
  • Gefühl der inkompletten Leerung bei mehr als einem Viertel der Stuhlgänge
  • Gefühl der analen Blockierung bei wenigstens einem Viertel der Stuhlgänge
  • Manuelle Manöver, um eine Defäkation zu ermöglichen, bei mehr als einem Viertel der Stuhlgänge
  • Weniger als 3 Stuhlgänge pro Woche

Weichenstellung durch den Hausarzt

Mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, Routinelabor sowie Ultraschalluntersuchung des Abdomens ist es in den meisten Fällen bereits möglich, zu entscheiden ob überhaupt eine funktionelle Obstipation vorliegt. So kann in der Praxis des Hausarztes der Verdacht auf eine funktionelle Obstipation gestellt werden. Eine genauere Differenzierung in Normal-Transit-, Slow-Transit- und Outlet-Obstipation erfolgt beim Gastroenterologen mittels spezieller Untersuchungsverfahren wie z.B. der Kolontransitzeitmessung, der Defäkographie und der anorektalen Manometrie.

Die Normal-Transt-Obstipation entspricht dem Reizdarmsyndrom vom Obstipationstyp und nimmt mit 59% die größte Gruppe ein. Die Outlet-Obstipation (anorektale Entleerungsstörung) findet man zu 25% und die Slow-Transit-Obstipation zu 13%. In 3% der Fälle kommt es zur Überlappung zwischen Slow-Transit- und Outlet-Obstipation.

Allgemeine und diätetische Maßnahmen

Grundsätzlich muss der Patient darüber aufgeklärt werden, dass Stuhlgang nicht zwingend täglich erforderlich ist, dass regelmäßige Toilettensitzungen, körperliche Aktivität, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, eine ballaststoffreiche Ernährung sowie die Meidung von obstipierenden Nahrungsmitteln wichtig sind für eine regelmäßige Defäkation.

Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist jedoch unterschiedlich gut belegt. So konnte festgestellt werden, dass bei Nichtobstipierten körperliche Bewegung einen Stuhlreiz auslösen kann, jedoch chronisch Obstipierte sich nicht weniger körperlich bewegen als Gesunde. Es ist zwar bekannt, dass eine geringe Flüssigkeitszufuhr und Immobilisation Risikofaktoren für die Obstipation darstellen, allerdings lässt sich nur selten durch eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme (außer bei dehydrierten Patienten) und vermehrte körperliche Aktivität eine bereits bestehende Obstipation beseitigen.

Eine gesteigerte Ballaststoffzufuhr erhöht das Stuhlgewicht und die Stuhlfrequenz und verkürzt die Kolontransitzeit. Jedoch ist dieser Effekt bei gesunden Personen größer als bei Obstipierten. Obstipierte nehmen nicht weniger Ballaststoffe zu sich als Gesunde. Insbesondere Patienten mit einem langsamen Kolontransit profitieren weniger von einer vermehrten Zufuhr von Ballaststoffen als Patienten mit einer normalen Transitzeit. Eine ballaststoffreiche Diät kann in Folge der bakteriellen Spaltung durch die Kolonflora mit Bildung von kurzkettigen Karbonsäuren und Gasen häufig zu Meteorismus und Völlegefühl führen. Die wasserlöslichen, gelbbildenden Ballaststoffe wie Flohsamenschalen (z.B. Mukofalk) haben den Vorteil, dass sie kaum bakteriell gespalten werden und damit zu einer geringeren Gasbildung (Meteorismus und Flatulenz) führen.

Medikamentöse Therapie

Laxanzien

Unter dem Begriff „Laxanzien“ werden verschiedene Substanzgruppen zusammengefasst, die die Verweildauer des Stuhls in Dick- und Enddarm verkürzen. Sie haben unterschiedliche Wirkprinzipien.

Osmotische Laxanzien (Abführmittel)

Osmotisch wirksame Laxanzien werden während der Darmpassage nicht oder kaum resorbiert. Dadurch kommt es zur Bindung und Sekretion von Wasser in das Darmlumen.

Zucker: Die Laktulose kann im Dünndarm durch die Disaccharidasen nicht gespalten werden und gelangt unverändert in das Kolon. Sie hält Wasser im Darmlumen zurück und führt zu einer Aufweichung des Darminhalts. Gleichzeitig erfolgt eine bakterielle Fermentierung zu kurzkettigen Karbonsäuren (Essigsäure, Milchsäure) und Gasen. Dadurch bedingt können Meteorismus und Flatulenz Nebenwirkungen von Laktulose sein. Empfohlen werden 1- bis 2-mal 10-20 g Laktulose. Kinder erhalten 3-6 g. Der abführende Effekt tritt bei ausreichender Dosierung nach 2-10 h ein.

Alkohole: Glyzerol wird als Zäpfchen oder als Einlauf rektal angewendet. Es führt zur Steigerung der Beweglichkeit und des Entleerungsreizes, die Wirkung tritt innerhalb von 30 min. ein. Sorbitol kann durch eine rektale Applikation in Form von Klysmen (Einläufen) zur Darmentleerung führen. Erwachsene erhalten 20-30 g als 25-30%ige Lösung. Beide Wirkstoffe sind durch ihre rektale Applikationsform insbesondere für die Therapie der anorektalen Entleerungsstörung (Outlet-Obstipation) geeignet.

Salze: Glaubersalz (Natriumsulfat) und Bittersalz (Magnesiumsulfat) werden auch nur in geringem Ausmaß im Darm resorbiert und führen so zum Flüssigkeitsverhalt im Darmlumen und zur Verbesserung der Entleerung (Defäkation). Da es jedoch durch eine langfristige Einnahme zu Störungen des Elektrolythaushaltes kommen kann, sind diese Laxanzien zur Therapie der chronischen Obstipation nicht geeignet.

Polyethylenklykol: Das synthetische, hochmolekulare Polyethylenglykol (PEG) Macrogol hat eine Molekularmasse von 3350 und führt zu Bindung einer gleichzeitig zugeführten oralen Wassermenge im Kolon. Es wird im Darm nicht resorbiert und auch nicht bakteriell umgebaut. Gasbildung und Flatulenz werden signifikant weniger beobachtet als unter der Gabe von Laktulose. Um Elektrolytverschiebungen zu vermeiden, enthalten macrogolhaltige Fertigpräparate wie Laxofalk oder Movicol Elektrolyte (NaHCO3, NaCl, KCl), die nach dem Auflösen zu einer Plasmaisomolarlösung (=blutwasserähnlich) führt. Das Stuhlgewicht lässt sich mit PEG im Gegensatz zur Laktulose dosisabhängig linear steigern. Die Wirksamkeit und gute Verträglichkeit von Macrogol bei der Behandlung der chronischen Obstipation und Koprostase wurden in verschiedenen Studien nachgewiesen. Die Dosierung sollte individuell gewählt werden. Empfohlen wird 2- bis 3-mal täglich die Einnahme von 13 g in Pulverform, aufgelöst in 125 ml Wasser. Auch bei längerer Anwendung tritt keine Toleranzentwicklung auf. Es wird sogar eine geringfügige Reduktion der erforderlichen Tagesdosis festgestellt.

Hydragoge Laxanzien

Hydragoge Laxanzien hemmen die Wasser- und Elektrolytresorption und stimulieren die Flüssigkeitssekretion in das Darmlumen. Die Volumenzunahme des Darminhalts führt zur Steigerung der Motilität.

Diphenolderivate: Bisacodyl (z.B. Dulcolax) wird im Dünndarm aufgenommen (resorbiert) und nach dem enterohepatischen Kreislauf in einer nicht resorbierbaren Form mit der Galle ausgeschieden. Im Dickdarm kommt es zur bakteriellen Umwandlung (Dekonjugation) in die wirksame Form. Bisacodyl mindert die Resorption von NaCl und Wasser aus dem Kolon. Weiter kommt es zu einer vermehrten Synthese von Prostaglandien und damit auch zu einer Flüssigkeitssekretion und einem beschleunigten Transit. Eine direkte Stimulation der glatten Muskulatur des Kolons wird vermutet. Die Dosierung beträgt bei Erwachsenen 5-15 mg per os oder 10 mg rektal, bei Kindern beträgt die Oraldosierung 0,3 mg/kgKG, rektal 2-5 mg. Bei oraler Gabe erfolgt die laxierende Wirkung nach 8-12 h, nach rektaler Gabe bereits nach 15-30 min.

Natriumpicosulfat: Laxoberal wird im Dünndarm praktisch nicht resorbiert und gelangt ohne enterohepatischen Kreislauf in das Kolon. Dort wird Natriumpicosulfat durch bakterielle Hydrolasen zum eigentlichen Wirkstoff gespalten. Die laxierende Wirkung tritt bereits nach 5-8 h ein. Zur Nacht eingenommen ist am nächsten Morgen mit einer Defäkation zu rechnen. Die Dosierung für Erwachsene liegt bei 5-15 mg und für Kinder 0,1-0,15 mg/kgKG pro Tag.

Anthrachinone: Anthrachinone kommen in verschiedenen Pflanzen vor. Senna ist zzt. Das am besten charakterisierte Laxans dieser Gruppe. Im Kolon erfolgt die bakterielle Spaltung in die aktiven Metaboliten. Diese bewirken antiresorptive und sekretagogene Effekte. Empfohlen wird eine Dosis von 15-30 mg/Tag. Da die Sicherheit von Anthrachinonen im Langzeitgebrauch fraglich ist, wird die Anwendungsdauer laut der Empfehlung des Bundesgesundheitsamtes auf 1-2 Wochen beschränkt.

Allgemein anerkannt ist der Zusammenhang zwischen Anthrachinonen und der Entwicklung einer Melanosis coli, einer reversiblen, harmlosen dunklen Verfärbung der Kolonschleimhaut. Schädigungen des autonomen Nervensystems werden zwar immer wieder diskutiert, jedoch konnten diese bei Patienten mit langfristiger Einnahme von Anthrachinonen nie eindeutig gesichert werden.

Fettsäuren

Rizinusöl regt sowohl die Peristaltik im Dünn- als auch im Dickdarm an.

Gleitstoffe/Lubrikanzien

Lubrikanzien, wie das Paraffinöl (Obstinol), haben nur eine milde laxierende Wirkung. Sie sind auch nur zu kurzfristigen Gaben in einer Dosierung von 30-60 ml geeignet.

Prokinetika

Nachdem das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ein Ruhen für Cisaprid-haltige Arzneimittel aufgrund der Gefahr von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen angeordnet hat, steht das Prokinetikum Cisaprid nicht mehr zur Verfügung. Seine Wirkung beruht auf einer antagonistischen und agonistischen Wirkung von Serotoninrezeptoren.

Ein neuer Serotonin- (5-HT4-) Rezeptoragonist ist das Tegaserod (Zelmac). Dieses Medikament stimuliert die Kontraktion der Darmmuskelzellen. QT-Verlängerungen im EKG und damit die Gefahr von Herzrhythmusstörungen wurden in Studien bei Normaldosierung nicht beobachtet. Nachdem in einer klinischen kontrollierten Studie Effekte bei Patienten mit Reizdarmsyndrom vom Obstipationstyp gezeigt werden konnten, konnte kürzlich eine große kontrollierte Studie demonstrieren, dass es nach 12 Wochen Therapie zu einer Verbesserung der chronischen Obstipation bei etwa 40% der Patienten kommt (Placebo 27%). Primärer Endpunkt war die Zunahme der kompletten spontanen Stuhlgänge (>1/Woche in Woche 1-12 und >7 Tage Behandlung). Tegaserod ist in vielen Ländern, jedoch noch nicht in Deutschland, zugelassen.

Probiotika

Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die in ausreichender Menge lebensfähig den Dickdarm erreichen und positive gesundheitliche Effekte erzeugen. In einigen Studien wurde eine Verbesserung der Obstipation nach Einnahme bestimmter Probiotika wie Lactobacillus casei Shirota (Yakult), E.-coli-Stamm Nissle 1917 (Mutaflor) oder Bifidobacterium animalis DN-173010 (Activia) festgestellt.

Prostaglandine und Colchicin

Misoprostol: Die eigentliche Indikation dieses synthetischen Prostaglandin-E1-Analogons ist die Prophylaxe von uilcera ventriculi und duodeni bei Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika. Im Darm führt es zu einer Erhöhung der intestinalen Flüssigkeitssekretion und Induktion von MMC (Migrating Motor Complex). In kleineren Studien konnten auch Effekte hinsichtlich der Obstipation gezeigt werden – größere Studien, die die Wirksamkeit belegen, fehlen jedoch noch.

Colchicin: Dieses Zellgift spielt in der Therapie des akuten Gichtanfalls eine Rolle. Nebenwirkungen sind bekanntlich Diarrhöen. In einer kleinen Studie konnte bei Patienten mit refraktärer Obstipation eine Verringerung der Kolontransitzeit sowie eine Zunahme der spontanen Stuhlgänge erzielt werden. Aufgrund der Nebenwirkungen bleibt diese Therapie eher auf Ausnahmen beschränkt.

Lokale rektale Entleerungshilfen

Suppositorien und Klysmen können eingesetzt werden, wenn die orale Therapie nicht ausreicht bzw. die rektale Entleerungsstörung im Vordergrund steht. Zur Verfügung stehen glyzerinhaltige Suppositorien (Milax) und Sorbitolklistiere (Microklist). Suppositorien mit CO2-Bildung (Lecicarbon) fördern den Defäkationsreiz und können insbesondere bei der funktionellen Outlet-Obstipation hilfreich sein. Die Wirkung von lokalen rektalen Entleerungshilfen setzt in der Regel nach 30-60 min ein.

Erstattungsfähigkeit

Die Erstattungsfähigkeit von Laxanzien bei chronischer Obstipation ist ein großes Problem für viele Patienten. Aus diesem Grund ist zu beachten, dass der gemeinsame Bundesausschuß (gemäß §91 Abs. 5 SGB V) in den Arzneimittelrichtlinien formuliert hat, dass apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Standardtherapeutika (auch Laxanzien; gemäß §34 Abs. 1 Satz 2 SGB V) erstattungsfähig sind bei schwerwiegenden Erkrankungen wie Megakolon, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, Divertikulose, Divertikulitis, tumorbedingter Obstipation und Opiattherapie.

In der Ätiopathogenese der chronischen Obstipation spielen pathologische Veränderungen des intrinsischen Nervensystems des Magen-Darm-Kanals (enterisches Nervensystem) eine wichtige Rolle. So konnten bei der Slow-Transit-Obstipation eine Abnahme von intramuralen Ganglienzellen gefunden werden. Dementsprechend handelt es sich hierbei auch um eine Form der neurogenen Darmlähmung. Darüber hinaus können bei Entleerungsstörungen morphologische Veränderungen im Anorektum wie z.B. Rektozele, Prolaps ursächlich sein. Die konservative Therapie hat hierbei jedenfalls einen wichtigen Stellenwert.

Operative Verfahren

Eine operative Therapie der Slow-Transit-Obstipation ( -> subtotale Kolektomie) sollte nur in extremen Ausnahmefällen empfohlen werden, bei denen die konservative Maximaltherapie versagt hat und darüber hinaus weitere Störungen ausgeschlossen sind. Der Patient muss informiert werden, dass es zu Komplikationen und auch postoperativen Folgezuständen, wie z.B. Diarrhö oder Inkontinenz kommen kann. Die postoperative Patientenzufriedenheit nach einer Kolektomie bei Slow-Transit-Obstipation schwankt zwischen 39% und 100%. Bei der Outlet-Obstipation können morphologische Ursachen wie eine Enterozele, eine Rektozele, ein Rektumprolaps oder eine Intussuszeption die Ursache sein. Operationen können hierbei nötig sein zur Korrektur der gestörten Defäkation (Thiersch-Operation, Sigmaresektion, Rektopexie).

Fazit für die Praxis

Die Therapie der chronischen Obstipation richtet sich nach Art und Schweregrad der Obstipation. Neben Allgemein- und diätetischen Maßnahmen profitieren Patienten mit Normal-Transit-Obstipation von Gelbildnern (Flohsamenschalen; z.B. Mukofalk) und einigen Probiotika wie Lactobacillus casei Shirota (Yakult), E.coli Nissle 1917 (Mutaflor) oder Bifidobacterium animalis DN-173010 (Activia). Mitunter ist der Einsatz von osmotischen Laxanzien wie Polyethylenglykol (z.B. Movicol, Laxofalk) erforderlich. Tegaserod (Zelmac) ist ein Serotonin- (5-HT4-)Rezeptoragonist, der nachgewiesene Effekte bei der Therapie der chronischen Obstipation besitzt, jedoch noch nicht in Deutschland zugelassen ist.

Patienten mit Slow-Transit-Obstipation sind auf eine medikamentöse Dauertherapie mit osmotischen (Polyethylenglykol) und stimulierenden Laxanzien (Bisacodyl) angewiesen. Bei einer Outlet-Obstipation kommen Gelbildner und lokale rektale Entleerungshilfen (z.B. CO2-bildende Suppositorien) zum Einsatz. Apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Standardtherapeutika (auch Laxanzien) sind bei schwerwiegenden Erkrankungen erstattungsfähig, wie z.B. bei Megakolon, Mukoviszidose, Divertikulose, Divertikulitis, tumorbedingter Obstipation, Opiattherapie und neurogender Darmlähmung.

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Flohsamenschalen, Produktinformationen

Ein weiteres sehr gutes Quellmittel, das von mir favorisiert wird, sind Flohsamenschalen (Plantago ovata), erhältlich auch bei uns -- und in jeder
Apotheke, auch in Reformhäusern. Sie binden das Vierzigfache ihres Volumens an Wasser.

Es handelt sich dabei um ein rein pflanzliches Quellmittel und besteht zu 100 % aus Indischen Flohsamenschalen, ohne Zusatz von Aromen. Die pharmakologischen Eigenschaften von Flohsamenschalen machen sie so wirksam und sicher. Das Produkt besteht zu über 80 % aus Ballast- und Schleimstoffen, die im Darm quellen, indem sie mehr als das 40fache ihres Volumens an Waser aufnehmen. Die Schleimstoffe bilden eine glättende Schicht, wodurch der Transport des Darminhaltes erleichtert wird.

Bei Entleerungsstörungen jeder Art (insb. bei Enddarm- und Beckenbodenproblemen, geringer bis leichter Inkontinenz) ist es für mich das Stuhlregulationsmittel der ersten Wahl! Beginn immer mit kleinen Dosen, aber dann auch konsequente Steigerung. Persönlich austesten, ob mehr auch mehr bringt. Bitte vorquellen lassen, viel dazu trinken.

Flohsamenschalen (Plantago ovata) haben als sehr effektives, stark Wasser-bindendes Quellmittel einen festen Stellenwert in der Stuhlregulation. Durch die Verbesserung der Stuhlkonsistenz lässt sich eine therapeutische Wirkung sowohl bei Verstopfung, als auch bei sehr dünnem Stuhl und bei Schliessmuskelschwäche erzielen.

Bei chronischer Verstopfung, auch bei Reizdarm, lohnt sich immer ein Versuch mit Flohsamenschalen.

Dieses Pflanzenprodukt kann auch langfristig von Schwangeren angewendet werden.

Es gibt auf dem Markt ein preiswertes Produkt, das überhaupt keine Zusätze, also keine Geschmacks- und Aromastoffe, etc. enthält:

Indische Flohsamenschalen (Plantagis ovatae seminis tegumentum): FLUXLON von Kademann Pharma GbR !

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